Функциональный анализ Ян ван Лаарховен

Современная технология облегчила общение людей на больших расстояниях. Иногда это диалог, как по телефону, а иногда – одностороннее послание, как по радио и телевизору. Естественно, что с увеличением объема общения люди чувствуют необходимость в его ограничении. Потребность в уединении, тишине и спокойствии, в отдельном собственном жизненном пространстве быстро становится нормой, хотя реализация этого идеала часто затрудняется отсутствием финансовых средств, перенаселенностью или просто вторжением окружающих.

Слышание голосов – это форма общения, которая редко бывает добровольной или желанной. По крайней мере в начальной стадии голоса обычно воспринимаются как появляющиеся снаружи и вторгающиеся; они представляют односторонний разговор, при котором невозможно вступить с ними в диалог в истинном смысле слова. Эта потеря контроля над уединением может вызвать большую тревогу независимо от того, является содержание того, что говорится, угрожающим или нет.

Некоторые слышащие находят собственные методы, помогающие им успешно справляться с этими голосами. Те, кто активно искал познания голосов, наряду с теми, кто рассматривает свои голоса как положительное явление, вероятно, не окажутся на попечении психиатров. К психиатрам обращаются те, кого так или иначе беспокоит факт слышания голосов, или те, кто находит свой контакт с ними сомнительным. Однако это не должно подвергнуть нас искушению сделать поспешные выводы: наша цель – не принудить голоса к полному молчанию, даже если бы это было возможно. Важно помочь пациенту повысить его контроль над голосами, таким образом делая ситуацию потенциально наиболее благоприятной. Мой вклад в данную книгу определить средства, которые могут быть полезны в этом отношении; предложить инструменты, которые могут послужить для развития диалога о голосах и с голосами, чтобы выявить (вместе с пациентом) смысл и функцию голосов в жизни слышащего.

Когда пациент обращается за помощью к психиатру, составляется история его психической болезни. Это делается для того, чтобы установить, идет ли речь о депрессии, тревожном расстройстве или о психозе (т.е. о хаотическом результате обработки определенной информации); то или другое может оправдать применение психотропных препаратов или других форм лечения. Сведения о наличии соматических заболеваний, а иногда и физическое обследование также важны для определения возможных физических расстройств.

При исследовании личности пациента психиатр обратит пристальное внимание на любые травматические эпизоды в его жизни, особенно на сексуальное или иное насилие в раннем детстве (см. раздел о травмах в этой главе).

Одним из объяснений слышания голосов может также быть диссоциативное расстройство; это форма, при которой сознание расщеплено на ряд частей, разделенных более, чем обычно. При исследовании психиатр должен быть также готов встретиться с другими признаками диссоциативного расстройства, такими как измененное восприятие времени (даже его утрата), применение королевского "Мы", отрицание очевидно наблюдаемого ненормального поведения, чувство деперсонализации и нереальности. Если есть большие расхождения в описаниях психиатрических симптомов или в диагнозах, установленных прежде, это дает еще больше оснований предполагать, что мы имеем дело с диссоциативным расстройством (см. раздел "Диссоциация" в этой главе).

Иногда выполняемая голосами функция, описанная на бытовом языке пациента, выясняется немедленно; изредка пациент в самом деле способен объяснить эту функцию психиатру при первой встрече. Однако более вероятно, что пациент не думает о функции голоса или не может сам раскрыть ее. Диссоциативные расстройства не возникают без причины: часто они носят защитный характер. Следовательно, даже если психиатр имеет ясное представление о значении или функции голосов, он не преподнесет пациенту эту идею автоматически. Для достижения большей ясности относительно функции голосов важное значение имеют следующие вопросы:

Обстоятельства

• Когда и при каких обстоятельствах впервые появились голоса?

• Изменились ли голоса по сравнению с первым разом? Если да, то что изменилось?

• Появляются ли голоса в определенное время?

• Появляются ли они в определенных местах?

• Появляются ли они, когда пациент находится в определенной компании?

• Появляются ли они при определенной деятельности?

• Появляются ли они, когда пациент в определенном настроении?

Отличительные особенности

• Устанавливают ли сами голоса свою личность?

• Это голоса людей или духов?

• Это голоса мужские или женские?

• Это голоса знакомых или незнакомых людей?

Внутренняя организация

• Сколько всего голосов?

• Знают ли голоса о существовании друг друга?

• Формируются ли голоса в организованную систему?

• Появились ли все голоса одновременно или есть более новые?

• Все ли голоса одинаково развиты как люди или духи?

Контроль

• Воспринимает ли пациент голоса как появляющиеся изнутри него или снаружи?

• Зависим ли пациент от голосов?

• Может ли пациент вызывать голоса по выбору?

• Чувствует ли он появление голосов? Если да, то что происходит?

• Может ли он разговаривать с голосами?

• Подчиняются ли они его просьбе (требованию) молчать?

• Может ли он отключиться от голосов?

• Захватывают ли голоса иногда весь разум?

• Чувствительны ли они к аргументам пациента?

• Может ли пациент отказаться от их требований?

Основное содержание

• Воспринимает ли пациент голоса в общем как положительные или как отрицательные?

• Все голоса имеют одинаковое эмоциональное значение или разное?

• Есть ли у голосов особая цель?

• Высказываются голоса ясно или в неопределенных выражениях?

• Предостерегают ли голоса от определенных действий?

• Побуждают ли голоса пациента к определенным действиям; если да, то имеют ли эти действия особый характер?

Роль

• Знают ли голоса что-то, чего пациент не знает?

• Могут ли голоса делать что-то, чего пациент делать не может?

• Может ли пациент делать что-то, чего голоса делать не могут?

• Знает ли пациент нечто, чего голоса не знают?

• Что изменилось в жизни пациента с появлением голосов?

• Что изменилось бы в жизни пациента, если бы голоса исчезли?

На основании ответов на эти вопросы мы пытаемся распознать характер голосов, исследовать их функцию и значение для жизни пациента. По возможности психиатр постарается (с помощью пациента) выяснить эту функцию до конца. Потом они вместе попытаются установить, является ли эта функция в целом приемлемой для данной личности. Затем рассматривается сравнительная результативность стратегий адаптации к голосам; это подводит к вопросу о том, есть ли более легкие и лучшие способы достижения поставленных целей.

Как эти вопросы помогают нам выяснить функцию голосов? В нашем распоряжении есть много систем взглядов, и, вообще говоря, мы можем просто подыскать подходящую модель, зная соответствующую систему взглядов. Имея в своем распоряжении различные системы взглядов, мы можем быть более гибкими в наших вмешательствах. Это значит, что с пациентом не должны обращаться, руководствуясь исключительно собственными взглядами психиатра: напротив, следует очень внимательно прислушиваться к опыту и языку пациента. И все же определенная система работы может послужить руководящей линией и поддержкой при вмешательстве, которое должно принести пользу пациенту.

Давайте рассмотрим несколько наиболее общих функций в сочетании с наиболее важными системами взглядов. Описанные ниже взгляды никоим образом не исключают друг друга; в целом разумно допускать вмешательство, исходя из различных систем.