12. Физиология и клиника последового периода.Признаки отд.Плаценты.

Третий период — последовый. Это время от рождения плода до рождения последа. В этот период происходят отслойка плаценты и оболочек от под­лежащей маточной стенки и рождение последа (плацента с оболочками и пуповиной). Последовый период продолжается от 5 до 30 мин. В течение нескольких минут после рождения плода матка находится в состоянии тонического сокращения. Дно матки при этом расположено обычно на уровне пупка. Появляющиеся вскоре выраженные ритмические сокращения матки называются последовым и схватками . Плацента во время схватки практически не способна к сокращениям в отличие от плацентарной площадки, которая после изгнания плода и резкого уменьшения полости матки значительно уменьшается в размерах. Поэтому плацента приподнимается над плацентарной площадкой в виде складки или бугра, что ведет к нарушению связи между ними и к разрыву маточно-пла-центарных сосудов. Изливающаяся при этом кровь образует ретроплацен-тарную гематому, представляющую собой скопление крови между плацентой и стенкой матки Гематома способствует дальнейшей отслойке плаценты, которая выпячивается в сторону полости матки. Сокращения матки и увеличение ретроплацентарной гематомы вместе с силой тяжести плаценты, тянущей ее вниз, приводят к окончательной отслойке плаценты от стенки матки. Плацента вместе с оболочками опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей, вывернутая наружу своей плодовой поверхностью, покрытая водной оболочкой. Этот вариант отслойки назы­вается вариантом выделения последа по Шультце.

Методы выделения последа:

Наряду с описанным, чаще всего встречающимся вариантом отслойки и рождения последа наблюдается краевое отделение плаценты, которое называется выделением последа по Дункану (рис. 5.8, б). Отделение пла­центы начинается не с центра, а с краю. Поэтому кровь, вытекающая из разорвавшихся сосудов, свободно стекает вниз и, отслаивая на своем пути оболочки, не образует при этом ретроплацентарную гематому. Пока плацен­та полностью не отделится от матки, с каждой новой последовой схваткой происходит отслойка все новых и новых ее участков. Отделению последа способствует собственная масса плаценты, один из краев которой свисает в полость матки. Отслоившаяся плацента опускается вниз и при потуге рождается из родовых путей в сигарообразно сложенном виде, с обращенной наружу материнской поверхностью. Последовый период сопровождается кровотечением из матки. Количе­ство теряемой при этом крови обычно не превышает 500 мл (0,5 % массы

тела).

13. Определение состояния плода в процессе физиологических ро­дов.

Роды - это сложный, эволюционно подготовленный биологический процесс изгнания из матки плода и плаценты с оболочками и околоплодными водами.Физиологические роды наступают после окончания цикла развития плода в среднем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 нед).

Оценка состояния плода в родах необходима для ранней диагностики внутриутробной гипоксии и гибели плода. Применяют периодическую аускультацию сердца плода, непрерывную КТГ (прямую или непрямую), а также определение pH крови, полученной из кожи головки.

1. Периодическую аускультацию сердца у плода в фазе быстрого раскрытия шейки матки (первый период родов) проводят каждые 15 мин, а во втором периоде родов — по крайней мере каждые 5 мин либо после каждой потуги.

2. До сегодняшнего времени не удалось показать, как непрерывная КТГ влияет на исход беременности [3, 4]. Согласно данным ретроспективных исследований, использование этого метода диагностики снижает риск гибели плода, тяжелой асфиксии новорожденного и поздних неврологических нарушений. Кроме того, при проведении непрерывной КТГ низкая оценка новорожденного по шкале Апгар встречается реже, чем при использовании для контроля состояния плода только периодической аускультации сердца .

3. Осложнения. При периодической аускультации сердца можно пропустить признаки начинающейся гипоксии плода [3]. Непрямая КТГ требует положения роженицы на спине, что приводит к сдавлению нижней полой вены и брюшной аорты беременной маткой и ухудшению плацентарного кровотока. Возможны ошибки при оценке результатов КТГ, вследствие чего можно пропустить внутриутробную гипоксию либо назначить родостимуляцию при здоровом плоде.

Наиболее точную оценку сердечного ритма плода, амплитуды, продолжительности и частоты схваток получают при наложении электродов непосредственно на кожу головки плода и регистрации внутриматочного давления с помощью специального катетера, соединенного с датчиком. Осложнения включают гнойные инфекции кожи и мягких тканей головки плода. Они встречаются в 1% случаев [7]. Остеомиелит костей черепа, гонококковый сепсис, истечениеСМЖ и менингит у плода наблюдаются редко [8—10]. Непрямая КТГ показана роженицам группы высокого риска. В акушерской клинике Калифорнийского университета этот метод назначают практически всем беременным. Прямую КТГ проводят, когда не удается хорошо расположить наружный датчик (например, при выраженном ожирении роженицы), при родостимуляции окситоцином, сомнительных результатах непрямой КТГ и намерении вести роды естественным путем при наличии рубца на матке.