60. Асфиксия новорожденных. Клиника. Реанимация новорожден­ных, родившихся в асфиксии.

Асфиксия новорожденного - отсутствие газообмена в легких ребенка после рождения, т.е. удушье - неспособность дышать при наличии других признаков живорожденности. Клиника. Среднетяж асфиксия - состояние средней тяжести. В первые минуты ребенок вялый, м.б. спонтанная двиг активность, реакция на осмотр и раздражения слабая. Физиол рефлексы угнетены. Крик короткий, кожные покровы цианотичные , однако при доп оксигенации быстро розовеют,тахикардия, тоны повышенной звучности или приглушены. Дыхание после первичного апноэ ритмичное, наличие разнокалиберных хрипов. Прекуторно тон с коробочным оттенком. В первые часы - гипервозбудимость, мелкий тремор рук, усиливающийся при крике, раздраженный крик, нарушение сна, частые срыгивания. При проведении адекватной терапии состояние становится удовлетворительным к 4-5 дню. Тяжелая первичная асфиксия. Состояние тяжелее или очень тяжелое. Мыш тонус, спонтанная двиг активность, реакция на осмотр и болевые раздражения снижены или отсутствуют. Физиолог.рефлексы в первые часы вызвать не удается. Цвет кожи цианотично-бледный или бледный и восстанавливается до розового при ИВЛ очень медленно. Тоны сердца приглушены или глухие, с-м белого пятна 3 с и более, что свидетельствует о гиповолемии. АД низкое. См дыхания нет. Адинамия, атония, арефлексия. Глаза закрыты, миоз, мидриаз, горизонтальный, вертикальный нистагм. Тоны глухие, иногда удается их выслушать только в эпигастрсльной области. АД низкое, расширение границ относительной тупости сердца. Увеличение печени, вялая перистальтика, признаки отека мозга (повышается ВЧД + накопление продуктов обмена - лактата, протеаз), судорожный синдром в первый час жизнио адекватного внешн дыхания, оксигенации и поддержания центральной гемодинамики+ осмотически активные в-ва (сорбитол, плазму, альбумин). К концу первого часа жизни показано применение стабилизаторов мембран-барбитураты, магния сульфат, ноотропы. Реанимация - восстановление легочных или сердечных ф-ций после прекращения их деятельности Основные принципы оказания помощи н\р: 1) плавность, превентивность реанимационного пособия (готовность места и оборудования, готовность персонала, медикаментов); 2) температурная защита; 3) оказание реанимации на первой мин жизни, не ждать оценки по Апгар; 4) АВС - реанимация с обязательной оценкой обратной связи эффективности каждого шага; 5) асептика; 5) неврологическая направленность; 6) минимизация медикаментозной терапии; 7) осторожное отношение к инфузионой терапии (введение растворов при помощи инфузоматов с постоянной скоростью в течении суток); 8) стремление к раннему энтеральному питанию; 9) мониторное наблюдение (клиническое, аппаратное, лабораторное). А - шаг реанимации (1 этап) - с отсасыв катетером сод-го пол рта при появлении головы ребенка в род путях, если околоплод воды окрашены миконием. Процедуру надо выполнять осторожно, т.к. м.б. брадикардия. Сразу после появления ребенка из род путей надо включить Апгар-таймер. После обтирания пеленку удаляют и заменяют сухой. Если при рождении дыхание отс-т - щелкнуть ребенка по подошве или энергично обтереть спину. Все вышеперечисленные мероприятия не эффективны у детей с среднетяж и тяж асфиксией, т к такие дети рождаются со вторичным апноэ после отсасывания пережимают пуповину 2-мя зажимами Кохера и перерезают ее и ребенка быстро переносят на реанимационный столик под источник лучистого тепла. Положение ребенка: на спине с слегка запрокинутой головой, начинают ВВЛ. При выявлении адекватного дыхания следует сразу же определть ЧСС, и если она выше 100 уд\мин, а кожные покровы розовые надо прекратить дальнейшие реанимационные мероприятия и организовать мониторинг. Парентерально - вит К (однократно), по возможности как можно раньше начать кормления ребенка молоком матери. Если после рождения дыхание угнетено, ЧСС менее 100 в мин, бедный мышечный тонус, кожные покровы прокрашены миконием прямое отсасывание трахеального содержимого и удаление микония из воздухоносных путей, то ребенка надо интубировать и начать ВВЛ и ИВЛ. Если при наличии самостоятельного дыхания кожные покровы цианотичны--кислород ч-з маску, В - шаг реанимации (2 этап) – цель - восстановление внешнего дыхания, вентиляция легких, ликвидация гипоксемии-- детям с отсутствием или с неэффективностью см дыхания-- с вентиляции при помощи маски. Показания для эндотрахеальной интубации: тяжелая аспирация миконием - околоплодные воды имеют вид «горохового света», те содержат частички микония, кожные покровы ребенка прокрашены миконием (впоследствии разовьется миконеальная пневмания), неэффективность 2-х мин вентиляции мешком и маской, на что указывает отсутствие ЧСС до 100 уд\мин., подозрение на обструкцию воздухоносных путей. С - шаг (3-й этап реанимации) - терапия гемодинамических и метабол расстройств. При регистрации, непосредственно перед рождением, отсутствия ЧСС или ЧСС после рождения менее 60 в мин необходимо срочно начать наружный массаж сердца на фоне ВВЛ маской со 100% кислородом. Если в течении 30 с массажа на фоне ВВЛ эффекта нет - интубировать и начать аппаратную ИВЛ в сочетании с массажем.