56. Внутриутробное инфицирование плода.

При внутриутробных инфекциях и инфицировании плода и новорожденного заражение

происходит в перинатальном периоде или в родах и источником его является

мать.

Внутриутробная инфекция — заболевание, клинически проявляющееся

в виде пиодермии, гепатита, гастроэнтерита, пневмонии, отита и другой

патологии вплоть до сепсиса.

В нашей стране принята классификация ВУИ, в которой в I группу

458 объединены все вирусные заболевания эмбриона и плода, а во 2-ю — забо­

левания плода, вызванные бактериальной флорой.

Клинические проявления и тяжесть течения ВУИ зависят от вида воз­

будителя, его вирулентности, массивности обсеменения, уровня иммунной

реактивности организма и стадии инфекционного процесса у беременной,

срока гестации в момент инфицирования, путей проникновения возбудителя

в организм беременной.

При ВУИ, возникших в первые 3 мес беременности, соответствующие

периодам органогенеза и плацентации, возникают инфекционные эмбрио-

патии, для которых характерны истинные пороки развития, первичная пла­

центарная недостаточность, неразвивающаяся беременность, самопроиз­

вольные выкидыши. Ведущую роль в возникновении эмбриопатий играют

микроорганизмы с внутриклеточным циклом развития (в частности, виру­

сы), обладающие высоким тропизмом к эмбриональным тканям.

В случае возникновения ВУИ после 3 мес гестации развиваются инфек­

ционные фетопатии, которые сопровождаются внутриутробной задержкой

роста плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности,

возникновением дизэмбриогенетических стигм, собственно инфекционным

поражением плода. В раннем фетальном периоде еще не происходит лока­

лизации воспалительного процесса, поэтому ВУИ, как правило, протекает

генерализованно, сопровождается нарушением маточно-плацентарного кро­

вообращения, дистрофическими, некробиотическими реакциями, наруше­

нием формообразовательных процессов с избыточным разрастанием соеди­

нительной ткани (глиоз мозга, эндокардиальный фиброэластоз). Воспали­

тельные изменения пролиферативного характера могут вызвать сужение или

обтурацию существующих анатомических каналов и отверстий с последую­

щим развитием аномалии уже сформированного органа (гидроцефалия, гид­

ронефроз). Во второй половине фетального периода (с 6—7-го месяца)

благодаря становлению клеточного и гуморального иммунитета плод при­

обретает способность специфически реагировать на внедрение возбудителей

инфекции.

Наиболее характерными клиническими симптомами ВУИ являются

многоводие, стойкая тахикардия у плода, задержка роста плода, реже встре­

чается маловодие.

В диагностике внутриутробного инфицирования основными являются

бактериологические и иммунологические методы. К ним относятся обнару­

жение в посевах этиологически значимых микроорганизмов в количестве,

превышающем 5-10

2

КОЕ/мл, и более современный и специфичный метод

молекулярной гибридизации, суть которого заключается в идентификации

определенных фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя. Посевы и

соскобы (для выявления внутриклеточного расположения возбудителей)

берут у беременных из влагалища и канала шейки матки.

Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики внут­

риутробного инфицирования является ELISA-метод, в основу которого по­

ложено определение моноклональных антител в жидкостях и средах орга­

низма с помощью тест-системы. Высокий титр антител в сочетании с

выделенным антигеном (возбудителем) свидетельствует об инфицирован-

Ности плода и элементов плодного яйца.

Кроме специфических серологических и иммунологических тестов, по­

зволяющих уточнить характер возбудителя инфекции, стадию процесса и

459 риск инфицирования плода, немаловажное значение имеют следующие ла­

бораторные тесты: дизиммуноглобулинемия (снижение уровня IgG до 7,9 г/л

и ниже в сочетании с повышением уровня IgM до 2 г/л), увеличение содер­

жания циркулирующих иммунных комплексов до 7,6—8,8 ед., лимфопения

снижение фагоцитарной активности лейкоцитов до 60—62 %, повышение

уровня средне молекулярных пептидов до 0,30 у.е., нарушения в интерферо-

новом статусе.

Наиболее характерными признаками ВУИ при УЗИ считают плацентит

утолщение плаценты, несвоевременное созревание плода и плаценты, уве­

личение размеров живота плода, гепатомегалию, пиелоэктазии у плода

многоводие, наличие газа в желчном пузыре.

Общи е принципы профилактик и и лечени я ВУИ. 1. Этио-

тропная противомикробная терапия с учетом стадии, общих и локальных

симптомов, длительности течения инфекционного воспалительного заболе­

вания, наличия смешанной инфекции, срока гестации, клинико-лаборатор-

ных данных.

2. Профилактика (лечение) нарушений функций фетоплацентарного

комплекса в 10—12, 20—22 и 28—30 нед беременности (метаболическая

терапия, вазоактивные препараты и антиагреганты).

3. Коррекция и профилактика нарушений микробиоценозов организма

беременной: бифидумбактерин, лактобактерин (не менее 15 доз в сутки),

флоррадофилус (1 капсула 2 раза в сутки) внутрь в течение 10—14 дней,

ацилакт или лактобактерин вагинально. Курсы проводят в критические

сроки беременности или сочетают с курсами антибактериальной терапии.

4. Лечение половых партнеров.

Вирусные заболевания эмбриона и плода

Краснуха. Наибольшую опасность для эмбриона с точки зрения тератоген­

ного действия представляет вирус краснухи. При беременности риск зара­

жения краснухой существует в случае отсутствия в крови матери антител к

антигену вируса краснухи. Если женщина заболевает краснухой в первые

2 мес беременности, то вероятность инфицирования эмбриона достигает

80 %, а возникновения уродства — 25 %. Поражение эмбриона вирусом

краснухи может закончиться его гибелью (эмбриотоксический эффект) или

возникновением врожденных пороков сердца, глухоты, катаракты, микро­

офтальмии, хориоретинита и микроцефалии. Инфицирование плода в более

поздние сроки может сопровождаться появлением у новорожденного типич­

ных кожных высыпаний, которые вскоре исчезают.

Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий в

случае развития заболевания в первые 3 мес беременности, необходимо ее

прерывать. Введение глобулина беременным, больным краснухой, приводит

к незначительному снижению частоты аномалий развития плода.

Ребенок, родившийся у женщины, перенесшей во время беременности

краснуху, является носителем вируса, поэтому необходима его изоляция-

При подозрении на контакт беременной с больным краснухой, в случае,

если она не болела ею в детстве или более позднем возрасте, необходима

вакцинация, но не ранее 8—10 нед гестации, так как с этой целью исполь­

зуют живую ослабленную вакцину и возможен тератогенный эффект. По

рекомендации ВОЗ женщинам детородного возраста вне беременности про-

460 водят тестирование крови на наличие соответствующих антител. Мерой

профилактики является иммунизация вакциной краснухи школьниц и жен­

щин детородного возраста.

Цитомегаловирусная инфекция. Цитомегаловирус (CMV) — наиболее

распространенный из известных вирусов, передающихся плоду во внутри­

утробном периоде развития.

При заражении CMV увеличивается вероятность прерывания беремен­

ности, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, антенаталь­

ной гибели плода, аномалий развития, многоводия, неразвивающейся бере­

менности. В первые два триместра беременности вероятность инфицирова­

ния наименьшая — около 20 %, к концу беременности она достигает 40 % .

Отмечается корреляция между титрами вирусных антигенов в крови ново­

рожденных и выраженностью клинических проявлений цитомегаловирусной

инфекции.

Выделение CMV из организма беременной не означает наличия у нее

острого заболевания. В большинстве случаев формируется бессимптомное

вирусоносительство или субклиническая хроническая инфекция. У 10—20 %

серопозитивных беременных могут возникнуть обострение и реактивация

процесса с развитием ВУИ у 1—2 % из них. Первичная CMV-инфекция

возникает у 1—4% беременных, у 40—50% из которых существует риск

развития ВУИ. CMV-инфекцию выявляют у 0,2—2,2 % родившихся живыми

детей, в то время как клинические проявления отмечаются лишь у 10 % этих

новорожденных. У детей возникает специфическое нарушение функции

клеточного звена иммунитета — угнетение активности Т-хелперов, а также

увеличение содержания IgM и IgG. Бессимптомное носительство вируса

цитомегалии выявляют у 90 % новорожденных. Летальность при врожденной

CMV-инфекции достигает 20—30 %, а у 90 % выживших детей отмечаются

поздние осложнения (потеря слуха, задержка умственного и физического

развития, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, дефекты роста зубов и

т.д.). При хронической или латентной CMV-инфекции показано сероимму-

нологическое исследование не реже 1 раза в 1,5—2 мес для выявления IgM

или увеличения концентрации суммарных противоцитомегаловирусных

антител. В случае реактивации инфекции и при наличии острого процесса

во время беременности отдельные авторы рекомендуют определять специ­

фические антитела класса IgM в крови плода.

Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации про-

тивоцитомегаловирусным иммуноглобулином (3 мл внутримышечно 1 раз в

3 дня, 5 инъекций на курс). Число курсов зависит от особенностей течения

инфекционного процесса. Специфический противовирусный препарат ацик-

ловир применяют по строгим жизненным показаниям, обусловленным со­

стоянием матери и новорожденного. Перспективным является использова­

ние виферона, который представляет собой рекомбинантный а2-интерфе-

рон, ассоциированный с антиоксидантами. Он обеспечивает снижение ко­

лонизации родовых путей вирусами и бактериями, восстанавливает микро­

биоценоз влагалища, в результате чего значительно уменьшается риск ин-

транатального инфицирования плода. Виферон дает интерферонокорриги­

рующий, иммуномодулирующий и антиоксидантный эффекты. Препарат

Применяют в индивидуально подобранных дозах под контролем интерферо-

нового статуса и функций фетоплацентарного комплекса. Препарат вводят

Ректально в течение 5—10 дней, средняя курсовая доза виферона составляет

461 2.5 мл ME. Вопрос о медицинских показаниях к прерыванию беременности

требует индивидуального подхода, базирующегося на применении ряда со­

временных методов обследования для контроля за состоянием и развитием

плода

Простой герпес. Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль

в акушерской практике HSV-2. или генитальный вирус герпеса, вызывает

неонатальную инфекцию в 75—80 % случаев. При хроническом течении

герпеса интранатально инфицируются 0,5—1 % плодов, а при остром гени-

тальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырь­

ковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфици­

рования плода в родах достигает 40 %.

При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут воз­

никать при любом сроке беременности и приводить к формированию врож­

денных пороков развития, антенатальной гибели плода или преждевремен­

ным родам.

Неблагоприятные исходы для плода в основном связаны с трансплацен­

тарным (гематогенным) путем передачи заболевания. Инфицирование вос­

ходящим путем (из шейки матки) сопровождается размножением и накоп­

лением возбудителя в околоплодных водах и проявляется в виде многоводия.

Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии

герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или

медицинского персонала.

Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед приводит к

спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при

сроке от 20 до 32 нед — к преждевременным родам или антенатальной

гибели плода в 30—40 % случаев, после 32 нед — к рождению больного

ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), ко­

торое встречается достаточно редко, глаз (катаракта, мпкрофтальмия, хорио-

ретинит) и ЦНС (микро- или гидроцефалия, церебральные некрозы). Сле­

дует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у новорожден­

ных: менингоэнцефалит, сепсис.

Назначение препарата в 1 триместре при псосложненном течении

инфекции нежелательно. Во 1] триместре ацикловлр назначают по 200 мг

внутрь каждые 4 ч, однако при осложненном течении заболевания (пнев­

мония, энцефалит, коагулопатия) необходимо внутривенное введение прс-

462 парата по 7,5 мг/кг через 8 ч в течение 14 дней. Одновременно целесооб­

разно использовать препараты интерферона, а также природные антиокси-

данты (витамины Е и С). Из ннгерферонов (реаферон, полудан, виферон)

предпочтение следует отдать вифероиу. Его вводят так же, ках при CMV-

инфекции ректально в виле свечей в течение 5— 10 дней, средняя курсовая

доза составляет 2,5 мл ME.

На фоне ремиссии во время беременности необходима иммуномодули-

руюшая терапия с последующим использованием герпетической вакпины,

дающей выраженный противорецидивный эффект. Параллельно назначают

адаптогены растительного происхождения в сочетании с витаминами. В

качестве и мму но модуляторов используют лазерное облучение крови, плаз­

маферез и энтеросорбиию.

Вирусный гепатит. Вирусный гепатит (ВГ) — тяжелое заболевание пече­

ни. Известно пять типов ВГ: гепатит А, гепатит В, гепатит дельта, вызывае­

мый дельта-агентом, ассоциированным с вирусом гепатита В, гепатит С и

гепатит Е. Гепатит С известен как гепатит ни А ни В.

Выраженная клиническая картина заболевания (тошнота, рвота, голов­

ная боль, недомогание) предшествует желтухе в течение 1—2 нед. С появ­

лением желтухи выраженность этих симптомов уменьшается, но сохраняют­

ся боли в области печени и болезненность при ее пальпации. Уровень

трансаминаз варьирует, его максимальное повышение отмечается к началу

развития желтухи. Выздоровление наступает через 1—2 мес.

Летальность высокая. У 5—10 % больных гепатитом В развивается хро­

ническая форма с циррозом печени и без него.

Гепатит Л. Вирусный гепатит А вызывается РНК-содержашим пикор-

навирусом. Инфекция передается фекально-оральным путем. Инкубацион­

ный период от 2 до 7 нед. Серологически наличие гепатита подтверждается

при повышении уровня трансаминаз. Раннее выявление гепатита проводят

путем определения IgM как маркера острого процесса. В период выздоров­

ления преобладают IgG, которые отвечают за иммунитет против вируса

гепатита А. Эффективность вакцины против вируса гепатита А 97 %.

Беременные с легкими формами гепатита А находятся под амбулатор­

ным наблюдением акушера-гинеколога и инфекциониста. Тератогенность

вируса гепатита А не доказана. Риск передачи вируса плоду незначителен,

но вертикальная передача инфекции, происходящая в момент родов, уста­

новлена. У беременных с гепатитом А часто наблюдаются преждевременные

Роды.

При контакте беременных с больным гепатитом А необходимо с про­

филактической целью ввести у-глобулин.

Гепатит В. Гепатит В вызывается ДНК-солержащим вирусом. Вирус

гепатит а В (частица Дейна), антигены HbAg, HbsAg, HbcAg и соответствую­

щее антитела можно определить при помощи различных иммунологических

М(

--тодов. В клинической практике у беременных наиболее часто наблюдается

463 острый гепатит. Гепатит В перелается через инфицированные препараты

крови, слюну, сперму и выделения из влагалища. Маркером гепатита В

является HbsAg.

При гепатите В отмечается повышенная частота преждевременных

родов и самопроизвольных абортов. Транс плацентарная передача гепатита

В наблюдается редко, заражение чаше происходит во время родов. Возможно

также заражение гепатитом В при грудном вскармливании. Течение гепатита

у новорожденных может быть бессимптомным, но иногда развивается не­

кроз печени. Более 85 % детей — бессимптомных носителей гепатита В

потенциально могут заразить других новорожденных.

Исследования по выявлению антигенных маркеров и определению ко­

личества циркулирующих частиц показали, что возможность вертикальной

передачи гепатита В зависит от иммунного статуса матери. Вертикальная

передача инфекции наблюдается у матерей с определяемым поверхностным

Hbs-антигеном, а у матерей с позитивным НВс-антигеном и негативным

поверхностным антигеном она отсутствует. Если беременная перенесла ост­

рый гепатит В, то, дети рождаются, как правило, с небольшой массой тела.

В настоящее время общепринято проведение скрининга для выявления

гепатита. Если у родильницы имеется поверхностный антиген, то в первые

12 ч новорожденному вводят одну дозу (0,5 мл) иммуноглобулина внутри­

мышечно, затем трехкратную рекомбинантную вакцину (5 мкг/0,5 мл). Вто­

рую п третью дозы вакцины вводят на 1-м и 6-м месяце жизни. В возрасте

12 и 15 мес выполняют тестирование на HbsAg и антитела к нему.

Женщинам из группы высокого риска заражения, но с отрицательным

HbsAg во время беременности с профилактической целью вводят иммуно­

глобулин. Не рекомендуется изолировать новорожденных от матерей, явля­

ющихся носительницами HbsAg.

Гепатит С, или ни А ни В. Носительство антител к вирусу гепатита С

отмечается у 1,5—5,2 % беременных. Вирус из группы флавовирусов, пере­

даваемый через кровь, содержит РНК. Если при гепатите С заражение

происходит при гемотрансфузии, то у 40 % больных в течение 5 лет разви­

вается хронический гепатит, а у 20 % женщин через 10 лет — цирроз печени.

Пути передачи инфекции такие же, как при гепатите В. Антитела к вирусу

гепатита С не определяются в течение 15 нед после острой инфекции, а у

части больных их нельзя выявить и до года.

Факторами риска являются различные внутривенные инъекции, сексу­

ально-трансмиссивные заболевания и частая смена половых партнеров,

большое количество родов в анамнезе, гемотрансфузии, введение наркоти­

ков внутривенно.

Для гепатита С характерна вертикальная передача вируса. Установлено,

что инфицируются 6 % плодов. Исследования РНК в крови показали, что

Ю % новорожденных был и инфицированы при наличии позитивной РНК в

крови матери. Беременные, у которых получены отрицательные результаты

тестов на РНК, но положительные — на антитела к вирусу гепатита С, не

передавали инфекцию детям.

Коксаки-внрусная инфекция. Инфицирование в 1 триместре беременнос­

ти происходит редко, но может приводить к формированию пороков разви­

тия желудочно-кишечного и мочеполового трактов, центральной нервной

системы. При инфинировании в поздние сроки беременности у новорож­

денного возможны следующие клинические проявления: лихорадка, отказ

°т еды, рвота, гипотония, кожные высыпания, судороги. У части новорож­

денных отмечаются отит, назофарингит, пневмония.

ВИЧ-инфекция. У некоторых ВИЧ-инфицированных женщин, родив­

ших детей с синдромом приобретенного иммунодефицита, во время бере­

менности не отмечается симптомов заболевания. Часто имеют место рож-

465 денис плода с небольшой массой тела и преждевременные роды. Возмож­

ность внутриутробного заражения плода от матери, инфицированной ВИЧ

подтверждают случаи обнаружения антигенов вируса в тканях плода и ам-

ниогической жидкости. Возможны 3 пути преодоления вирусом плацентар­

ного барьера: I) перенос свободного вируса в результате повреждения пла­

центарного барьера и взаимодействия лимфоцитов плода с Т4-рецепторами*

2) первично инфицируется плацента, вторично — плод; носителями вируса

являются клетки Гофбауэра плаценты, посредством которых возможна

гране плацентарная передача; 3) переход во время родов из пораженных

клеток в области шейки матки и влагалища через слизистые оболочки плода.

ВИЧ-инфекцией от матери заражаются 20—30 % новорожденных.

У детей, инфицированных ВИЧ, отмечаются кожные проявления в виде

бактериальной, грибковой и вирусной экзантем. В течение первого года

жизни проявления ВУИ обнаруживают в среднем у 7,9 % детей, рожденных

от серопозитнвных матерей.

В настоящее время для лечения приобретенного иммунодефицита при­

меняют зидовудин, являющийся аналогом нуклеозидов и обладающий про­

тивовирусной активностью. Фактов тератогенности данного препарата не

установлено, однако применение его у ВИЧ-инфицированных в ранние

сроки беременности должно быть строго обоснованным. Главная цель на­

значения препарата серопозитивным беременным — предотвращение пере-,

дачи вируса плоду. Зидовудин назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут.

Лечение ВИЧ-инфицированных беременных зидовудином может быть дей­

ственным методом профилактики развития ВИЧ-инфекции у детей раннего

возраста, поскольку передача вируса плоду возможна через плаценту, а

новорожденному — при прохождении через инфицированные родовые пути

и, особенно, через материнское молоко. С целью профилактики необходимо

прекратить кормление ребенка грудью.

.