46.Гипотонические и атонические кровотечения

Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки. Под воздействием мероприятий и средств, возбуждающих сократительную деятельность матки, мышца матки сокращается, хотя нередко сила сократительной реакции не соответствует силе воздействия.

Атония матки — состояние, при котором возбуждающие матку средства не оказывают на нее никакого действия. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии паралича. Атонию матки наблюдают

редко, но она вызывает массивные кровотечения. В целом подобное разделение условно.

Каковы причины гипотонического и атонического

кровотечения?

Причины, вызывающие гипотонические кровотечения, разнообразны:

• истощение сил организма, центральной нервной системы в резуль тате длительных, болезненных родов, упорной слабости родовой деятельности; быстрые, стремительные роды; применение окситоцина;

быстрое извлечение плода при акушерских операциях, чрезмерно ак тивное ведение последового периода;

• тяжелые гестозы, гипертоническая болезнь, заболевания печени,почек, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции, экстремальные состояния;

• анатомическая неполноценность матки: недоразвитие и пороки развития матки, миомы матки, рубцы на матке после операций, перенесенные в прошлом воспалительные заболевания или многократные аборты, вызвавшие замену значительной части мышечной ткани матки соединительной;

• функциональная неполноценность матки: растяжение матки вследствие многоводия, крупного плода и др.;

• предлежание и низкое прикрепление детского места.

Гипотоническое и атоническое кровотечения могут быть вызваны сочетанием нескольких перечисленных причин, тогда кровотечения могут принять более грозный характер.

Каковы отличия гипотонического и атонического кровотечения?

Учитывая, что трудно бывает сразу отличить гипотоническое кровотечение от атонического, целесообразно пользоваться термином «гипотоническое кровотечение», а об атоническом кровотечении говорить, когда все рекомендуемые консервативные мероприятия оказались неэффективными.

При гипотоническом кровотечении используют консервативные и хи рургические методы лечения. Основная задача акушера — остановка кровотечения из матки и, следовательно, сохранение матки. Поэтому лечебные манипуляции следует начинать с консервативных методов остановки кровотечения, а если они будут малоэффективны, то незамедлительно переходить к хирургическим методам, вплоть до чревосечения и удаления матки.

• Опорожняют катетером мочевой пузырь, убедившись в целости последа.

• На низ живота помещают пузырь со льдом, вводят лед в прямую кишку.

• Одновременно вводят медикаментозные средства, сокращающие матку (1 мл окситоцина, ПГ).

• Производят наружный массаж матки: через переднюю брюшную стенку дно матки охватывают ладонью правой руки и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки.

• Если при массаже матка не сокращается или сокращаетс я, а затем вновь расслабляется, то переходят к дальнейшим мероприятиям — ручному обследованию стенок полости матки.

К другим консервативным методам остановки кровотечения относят введение внутриматочного баллона и клеммирование маточных сосудов, применяемое в нескольких модификациях:

• по Н.С. Бакшееву шейку матки низводят абортцангами и накладывают по несколько зажимов (корнцангов), вводя одну браншу в полость матки, а другую браншу располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии с обеих сторон, и кровотечение останавливается (рис. 19-4);

• по Генкелю-Тиканадзе клеммы накладывают на параметрии с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки;

В случае отсутствия эффекта от перечисленных методов, а именно —продолжения или возобновления кровотечения, следует, не теряя времени, приступить к хирургическим методам остановки кровотечения.

Недопустима повторная ревизия матки, не дающая эффект и оттягивающая время оперативного лечения

К хирургическим методам лечения относят: наложение стягивающего шва на матку (рис. 19-6), перевязку маточных, яичниковых или подчревных артерий, надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки.