24. Запущенное поперечное положение плода. Причины, диагности­ка. Осложнения для матери и плода. Врачебная тактика.

Поперечное положение плода – неправильное расположение плода в матке, при котором его продольная ось пересекается с осью матки под углом 90°; при этом крупные части плода (ягодицы, головка) оказываются расположенными выше линии гребней подвздошных костей таза.  Потеря подвиж-ти плода при попереч. полож. вследс. излития вод и сокращения матки  запущен. попереч. положения. При этом м. набл-ся выпадение пуповины, ручки, "вколачи­вание" вм/т одного из плечиков, возн. гипоксия плода вплоть до его гибели, т.к. в резул усиленного сокращ-я матки огран-ся кровоснабжение плаценты. При продолж-ся род деят и отсут продвиж-я плода перерастяжение нижн сегмента матки ее разрыв. Крайне редко роды при попереч. пол. плода заканч-ся самопроизв-но в резул. самоповорота —в таз. или голов. предлежание, самоизворота —при гипотроф. или недо­нош. плоде и при вместит-м тазе. Причины. 1) чрезм. подвиж-ть плода(многоводии,гипотрофич. или недонош. плоде, многоплод.бер-ть , дрябл. м-ц перед. бр. стенки у по­вторнород; 2) огранич. подвиж-ть плода( маловодие; круп. плод, многоплодие; налич. миомы матки; повыш. тонусе матки);3) препят.вставлению головки(предлежание плаценты, узк. таз, налич. миомы матки в обл нижн. сегмента матки; 4) аном. разв матки(двурогая матка, седловидная, перегородка ) 5) аном. разв плода( гидроцефалия, анэнцефалия). Диаг-ка. При осмотре- поперечно-овальная или косоовальная форма живота, низк. стояние дна матки. При наруж. акуш иссл предлежащая часть плода не опр. Сердцебиение- в обл пупка. При влаг иссл предлежащая часть плода не опр. УЗИ. Ведение бер-ти и родов. тщател. набл. в женс. консульта­ции, ограничение физ нагрузки (полупостел. режим), проф-ка запоров, больше ле­жать на боку одноименной позиции, а при косом полож — на стороне нижерасполож.круп. ч. плода. После 35 нед бер-ти- госп-я. Возможно исправление положения плода во вр. бер-ти (на­руж. поворот плода). Беременную необх. предупредить чтобы о начале схваток или излитии о/пл вод она немедл сообщила акушерке или врачу. Оптим. м-д родоразреш.- КС. Наиб благоприят. временем операт. родоразрешения –перв. период родов. При появлении первых схваток в отд. случаях – измен. полож. на продольное (самопово­рот). До появл. род деят КС-- при тенденции к перенашиванию, предлежании плаценты, доро­д. излитии о/пл вод, гипоксии плода, рубце на матке, опухолях гениталий. Ведение родов через естест. род. пути - лишь при глубоконедонош. плоде. При полн. раскрытием ш/м, при живом плоде и небол. его массе, сохраненной его подвиж-ти возможно провед. комбинир. классич. поворота плода на ножку с последующим его извле­чением. Прогноз - неблагоприятный. С запущенным попереч. положением и мерт. плодом- эмбриотомия.При наличии инфекции на фоне длит. безводного промеж. при живом плоде - КС, удаление матки, дренирование бр. пол,а/б.

25. Преждевременные роды. Этиология. Особенности течения и ве­дения родов. Влияние на плод. Преждевременными родами считают роды. наступившие при сроке беременности от 28 до 37 нед, при этом масса тело плода составляет от1000 до 2500г. Этиология преждевременных родов сходна с этиологией самопроизвольных абортов; они могут возникнуть в связи с заболеваниями матери, инфантилизмом, интоксикацией организма, изоантигенной несовместимостью крови матери и плода и др.В этиологии таких родов особое значение имеют нарушения функций желез внутренней секреции и нервной системы, анатомические и функциональные особенности присущие инфантилизму, острые и хронические инфекции, тяжелые токсикозы беременности. Среди этиологических факторов видное место занимают истмико-цервикальная недостаточность, воспалительные заболевания и эндокринные расстройства, возникающие после абортов. Значение имеет многоплодная беременность, аномалии развития и заболевания плода( пороки развития. гемолитическая болезнь) и оболочек, предлежание плаценты, неправильное положение плода. Течение преждевременных родов происходит по типу срочных: возникает родовая деятельность, начинается сглаживание шейки матки и раскрытие зева, отходят воды, рождается плод а затем послед. Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей:1)преждевременное излитие околоплодных вод 2)аномалии родовой деятельности, слабость родовой деятельности, дискоординация, чрезмерно сильная родовая деятельность 3) часто быстрые или стремительные роды в связи с развитием истмико-цервикальной недостаточности, в тоже время возможно увеличение продолжительности родов 4) дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты либо предлежания плаценты, кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты. 5) инфекционные осложнения в родах6) гипоксия плода. При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо 1) выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов 2) установить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежение, характер сердцебиения плода, характер выделений из влагалища, состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие родовой деятельности и ее интенсивность. 3) определить стадию развития преждевременных родов( угрожающие, начинающиеся ,начавшиеся) так как терапия должна быть строго дифференцированной. У ребенка, рожденного преждевременно, обнаруживаются признаки незрелости: много сыровидной смазки, недостаточное развитие подкожной жировой клетчатки, пушок на теле (в норме он отмечается только в области плечевого пояса), небольшая длина волос на голове, мягкие ушные и носовые хрящи, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими, крик ребенка слабый (пискливый). Недоношенные новорожденные плохо переносят стрессовые ситуации, которые возникают в связи с началом внеутробной жизни. Их легкие недостаточно зрелы для осуществления газообмена, пищеварительный тракт не может усвоить 20—40 % жира, содержащегося в молоке. Их устойчивость к инфекции невелика, а вследствие увеличения скорости потери тепла нарушается терморегуляция. Повышенная хрупкость капилляров предрасполагает к кровоизлияниям, особенно в желудочки мозга и шейный отдел спинного мозга. Самыми распространенными заболеваниями, к которым предрасположены недоношенные новорожденные, являются болезнь гиалиновых мембран, внутричерепные кровоизлияния, инфекции, асфиксия. Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обусловливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови.

26. Переношенная беременность. Запоздалые роды. Влияние на плод. Ведение беременности и родов.

ПЕРЕНОШЕННОЙ СЧИТАЮТ БЕРЕМЕННОСТЬ, ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ которой превышает 42 нед(294 дня) и заканчивается рождением ребенка с признаками перезрелости. Роды при переношенной беременности называют запоздалыми. Переношенная беременность- тяжелое осложнение и для плода, и для матери. Вследствие морфологических изменений в плаценте развивается плацентарная недостаточность, приводящая к гипоксии плода. В связи с большей зрелостью центральной нервной системы у переношенных плодов повышена чувствительность их к гипоксии и родовым травмам. Этому способствуют также большие размеры головки и отсутствие способности ее к конфигурации( плотные кости черепа, узкие швы и роднички. Частыми осложнениями у ребенка являются синдром дыхательных расстройств и пневмопатии( внутриутробная аспирация околоплодными водами, разрушение сурфактанта в легких переношенного плода). Ведение беременности при перенашивании имеет свои особенности. В стационаре решают вопрос о сроке и методе родоразрешения. Для этого необходимо: 1) установить наличие и степень перенашивания беременности. 2) оценить состояние плода по результатам объективного и дополнительных исследований(КТГ,УЗИ, доплерометрическая оценка кровотока 3) определить размеры плода и размеры таза матери 4)установить степень готовности шейки матки к родам(зрелая, незрелая, недостаточно зрелая) 5) определить состояние плаценты. При перенашивании беременности в сочетании с другими неблагоприятными факторами, такими как возраст первородящей более 30 лет, крупный или гипотрофичный плод, отсутствие готовности шейки матки к родам, хроническая гипоксия, тазовое предлежание- показано плановое кесарево сечение. Течение и ведение родов-для родовозбуждения используют амниотомию, а в отсутствие эффекта через 2-3ч внутривенно капельно вводят окситоцин или простагландинЕ2. При выявлении слабости родовой деятельности применяют соответствующие меры по борьбе с этим осложнением. В случае отсутствия эффекта от стимуляции в течение 3ч следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения. При ведении запоздалых родов необходимо систематически проводить мероприятия по профилактике гипоксии плода. Если решено применить выжидательную тактику, то во время родов, в периодах раскрытия и изгнания плода, осуществляют постоянное кардиомониторное наблюдение за состоянием плода и сократительной деятельности матки. В родах необходимо оценить функциональную полноценность плодного пузыря, так как из-за маловодия может иметь место плоский плодный пузырь. Плоский плодный пузырь вскрывают. В связи с большими размерами и плохой конфигурацией головки переношенного плода особое внимание уделяют функциональной оценке таза в процессе родов. При выявлении мекония в околоплодных водах особую опасность представляет аспирация околоплодными водами, поэтому в родах проводят медикаментозную защиту плода( 2мл1%раствора седуксена) или решают вопрос об оперативном родоразрешени. С целью профилактики родового травматизма матери и плода целесообразно применять эпидуральную и (или) пудендальную анастезию, рассечение промежности.

27. Многоплодная беременность. Этиология. Диагностика. Особен­ности течения беременности и родов. Осложнения в родах. Влияние на плод. Многоплодной считается беременность, при которой в организме матери формируется одновременно несколько плодов. Этиология В развитии многоплодной беременности определенное значение имеет наследственность. Многоплодная беременность чаще встречается в семьях где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни или большего числа плодов. При этом большое значение имеет генотип матери. В возникновении многоплодной беременности большую роль играет повышение уровня фолликулостимулирующего гормона, который способствует созреванию нескольких яйцеклеток. Диагностика Указанием на возможное развитие многоплодной беременности может быть информация о том, что женщина подверглась стимуляции овуляции или экстракорпоральному оплодотворению. Указанием на возможность многоплодной беременности в 1 триместре беременности может быть несоответствие размеров матки сроку беременности-рост матки как бы опережает срок беременности, но этот признак весьма относителен, так как такая картина может наблюдаться и при других состояниях. в поздние сроки беременности определенное значение для постановки диагноза многоплодной беременности имеют данные наружного акушерского исследования: окружность живота, высота стояния дна матки, которые оказываются большими, чем должны быть при данном сроке беременности. Иногда удается пальпировать большое количество мелких частей плода и две или более крупные баллотрующие части. Аускультативными признаками являются обнаружение в разных отделах матки двух фокусов отчетливого выслушивания сердечных тонов плодов, особенно если между ними имеется так называемая зона молчания. О двойне свидетельствует и наличие различной частоты сердечных тонов плодов( различие не менее 10 ударов в минуту) Другие признаки многоплодной беременности- наличие углубления в середине дна матки, которое образуется вследствие выпячивания углов матки крупными частями двух близнецов. Уровень хорионического гонадотропина и плацентарного лактогена выше, чем при одноплодной беременности. Основой диагноза многоплодной беременности является УЗИ, в ранних сроках беременности она основана на визуализации в полости матки нескольких плодных яиц или эмбрионов. Особенности течения беременности и родов- при многоплодной беременности есть повышенная потребность в полноценном питании. Серьезным осложнением многоплодной беременности является невынашивание. Пациентки с двойней требуют особого внимания на протяжении беременности. Следует особое внимание обращать на функцию сердечно-сосудистой системы, почек, выявление ранних симптомов гестоза. Очень важно определить в 3 триместре показатели свертывающей системы крови, содержание глюкозы в крови. Вследствие перерастяжения матки роды часто бывают продолжительными. Второй период родов при такой беременности ведет акушер гинеколог с обязательным присутствием неонатолога. Должны быть подготовлены кувез и средства интенсивной терапии новорожденных. При недоношенной многоплодной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводится пудендальная анестезия и рассечение промежности. в случае тазового предлежания первого плода ручное пособие следует оказывать очень осторожно. Во время родов нужно быть гтовым к необходимости усилить родовую деятельность, произвести адекватное обезболивание и осуществить тщательный контроль за сердечной деятельностью обоих плодов. при выявлении слабости родовых сил показано внутрив введение окситоцина 5ЕДв 500 мл 5% раствора глюкозы капельно.