5. Оценка степени сужения естественных каналов и отверстий

1. Сужение позвоночного канала (измеряется исходный размер костного канала на педикулярном (ножковом) уровне (рис. 15), от задней поверхности тела позвонка до основания остистого отростка, и абсолютный размер позвоночного канала в самом узком его месте, например, от заднего контура грыжи диска или остеофита краевого апофиза тела позвонка до утолщенной желтой связки (рис.18):

   1. Оценка по степени сужения (0 – отсутствие сужения, 1 – сужение менее, чем на 1/3 сагиттального размера, 2 – сужение от 1/3 до 2/3 сагиттального размера, 3 – сужение более, чем на 2/3 сагиттального размера)

   2. Количественная оценка по сагиттальному размеру: Отсутствие сужения – сагиттальный размер более 11,5 мм. Наличие сужения – сагиттальный размер 11,5 мм и менее. Это касается всех отделов позвоночника [24]. Сагиттальный размер позвоночного канала имеется хорошую корреляцию с площадью его поперечного сечения и с успехом может использоваться в клинической практике для оценки степени стеноза [25]

   3. Количественная оценка по площади поперечного сечения на срезе, перпендикулярном оси позвоночного канала (рис. 19) является наиболее точным способом оценки сужения: более 250 кв. мм – отсутствие стеноза, менее 100 кв. мм – абсолютный стеноз позвоночного канала [27], другие авторы указывают на 75 кв. мм как на критическую величину, после которой обязательно имеются клинические проявления стеноза позвоночного канала [26]. В нейрохирургической практике важно указать процент стеноза, соотношение площади позвоночного канала в самом узком месте и на неизмененном уровне. При отсутствии возможности вручную обвести контур поперечника позвоночного канала при помощи программного обеспечения томографа, либо при наличии только твердых копий, можно измерить площадь по формуле a*b/2, где а – поперечник позвоночного канала в самом широком месте, обычно в передних отделах, на педункулярном уровне - в области заднего контура тела позвонка, b – сагиттальный размер позвоночного канала на измеренном уровне (рис. 20).

Рисунок 18. Оценка степени сужения позвоночного канала (при максимальном сужение по срединной линии возможна оценка как по сагиттальным, так и по аксиальным срезам: сужение до 40-41% от исходного размера (от 1/3 до 2/3) – 2 степени.

Рисунок 19. Измерение степени сужения позвоночного канала на поперечном срезе. На интактном уровне площадь составляет 267 кв.мм, на уровне стеноза – 108 кв. мм. Степень стеноза – 40%, что в данном случае соответствует измерениям на основе сагиттального размера позвоночного канала.

При локальном воздействии грыжи или остеофита, утолщенных связок на корешок, дуральный мешок, спинной мозг (в шейном и грудном отделах), когда нет повода говорить о стенозе (деформация локальная и стеноза, как такового, нет) указывается степень дискодурального, дискорадикулярного, и/или дискомедуллярного конфликта:

Дискодуральный конфликт:

0 – отсутствие конфликта

1 степень - легкая компрессия дурального мешка (сужение менее, чем на 1/3)

2 степень – умеренная компрессия дурального мешка (сужение на 1/3-2/3 просвета)

3 степень – сужение более чем на 2/3 просвета.

Дискорадикулярный конфликт:

0 – отсутствие контакта воздействующего агента и корешка

1 степень – наличие контакта без деформации

2 степень – наличие контакта с легко выраженной деформацией (например, смещение корешка грыжей в латеральном кармане есть, но пространство между корешком и задней стенкой латерального кармана имеется)

3 степень – грубая деформация корешка, прижатие его к задней стенке латерального кармана.

Рисунок 20. Вычисление площади позвоночного канала по поперечному и сагиттальному размерам (1,47х1,79/2=1,315 кв. см=131,5 кв. мм).

б. сужение межпозвонковых отверстий и радикулярных карманов (Рис. 21). Оценивается по степеням.

Отсутствие сужения – 0,

1 степень – сужение менее чем на 1/3 максимального размера, либо площади,

2 степень – сужение от 1/3 до 2/3,

3 степень – сужение более чем на 2/3,

4 степень – отсутствие видимого просвета.

Еще один способ оценки степени стеноза –

0 – отсутствие сужения,

1 степень – легко выраженное сужение, анатомическое образование, вызывающее сужение, не касается спинномозгового нерва,

2 степень – имеется контакт суживающего образования и нерва, видны и спинальный нерв и эпидуральная клетчатка,

3 степень – виден только нерв, эпидуральная клетчатка не визуализируется,

4 степень – отсутствие видимого просвета.

Сужение межпозвонкового отверстия отсутствует	Сужение межпозвонкового отверстия 1 степени	Сужение межпозвонкового отверстия 2 степени	Сужение межпозвонкового отверстия 3 степени	Сужение межпозвонкового отверстия 4 степени
Рисунок 21. Разные степени сужения межпозвонкового отверстия по данным сагиттальной МРТ

В шейном и грудном отделах возможно наличие конфликта дисков, остеофитов и связок со спинным мозгом. В этом случае отмечают следующие степени вертебромедуллярного (и, конкретно, дискомедуллярного и/или артромедуллярного, при компрессии желтыми связками или остеофитами суставных отростков) конфликта (Рис. 22):

0 – отсутствие контакта со спинным мозгом

1 степень – наличие контакта без деформации

2 степень – наличие деформации менее, чем на 1/3 диаметра

3 степень - наличие деформации более, чем на 1/3 диаметра

Дискомедуллярный конфликт 1 степени	Дискомедуллярный конфликт 2 степени	Дискомедуллярный конфликт 3 степени слева, 2 степени справа.
Рисунок 22. Примеры разных степеней дискомедуллярного конфликта.