ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра лучевой диагностики ФПК и ПП

ОЦЕНКА И ИНТЕПРЕТАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Методические рекомендации для врачей рентгенологов (лучевой диагностики);

интернов, ординаторов и слушателей ФПК И ПП кафедр лучевой диагностики

Екатеринбург

2007

ГОУВПО «Уральская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра лучевой диагностики ФПК и ПП

Утверждаю:

Проректор по довузовской подготовке

и последипломному обучению

профессор Сабитов А.У.

ОЦЕНКА И ИНТЕПРЕТАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Методические рекомендации для врачей рентгенологов (лучевой диагностики);

интернов, ординаторов и слушателей ФПК И ПП кафедр лучевой диагностики

Екатеринбург

2007

«ОЦЕНКА И ИНТЕПРЕТАЦИЯ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА»

Методические рекомендации для врачей рентгенологов (лучевой диагностики);

интернов, ординаторов и слушателей ФПК И ПП кафедр лучевой диагностики

Авторы-составители:

А.Э. Цориев к.м.н., ассистент кафедры лучевой диагностики УрГМА

М.В Налесник ассистент кафедры лучевой диагностики УрГМА, главный внештатный рентгенолог г. Екатеринбурга.

Рецензенты:

М.В.Ростовцев д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики

и лучевой терапии УГМАДО

Г.В.Дъячкова д.м.н., профессор, руководитель отдела клинико-экспериментального отдела лучевых методов диагностики и исследований РНЦ «ВТ и О им. Акад. Г.А.Елизарова»

М.В.Бабаев д.м.н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики

и лучевой терапии РГМУ

Методические рекомендации утверждены Ученым Советом ФПК и ПП УГМА

« » мая 2007 года. Протокол №

Учебное пособие предназначено для врачей рентгенологов, курсантов факультета повышения квалификации врачей и профессиональной переподготовки, интернов, аспирантов, ординаторов, студентов старших курсов.

Методические рекомендации подготовлены на основе материалов официально принятой в США и Европе классификации дистрофических изменений межпозвоночных дисков, руководств по лучевой диагностике ведущих специалистов Росси. В них освещены проблемы оценки и интерпретации лучевого исследования позвоночника.

В данных методических рекомендациях кратко обобщен опыт составления протокола, оценки и интерпретации лучевых исследований (рентгенографии, рентгеновской компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии) позвоночника с 1997 по 2007 годы. Приведена общая семиотика изменений позвоночного столба с акцентом на дистрофические его изменения, как наиболее часто встречающихся.Основой представления которой, явилась признанная в мире классификация изменений межпозвонковых дисков, разработанная и принятая в США в 2001 году и переведенная на русский сотрудниками кафедры лучевой диагностики УрГМА. Представлен алгоритм последовательной оценки составляющих позвоночника и классификация выявленных патологических изменений с поясняющими схемами и примерами из практики. В конце изложен оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с жалобами на боль в шее и спине, представляющий собой адаптацию принятого в Европе.

Уральская государственная

медицинская академия, 2007

Содержание

Введение		3
Оценка оси позвоночника		4
Наличие смещений позвонков и его оценка		6
Оценка межпозвонковых дисков		8
Оценка степени сужения естественных каналов и отверстий		14
Оценка межпозвонковых суставов		17
Оценка спинного мозга		17
Приложение 1. Пример составления протоколов лучевого исследования позвоночника		19
- спондилография		19
- компьютерная томография		19
- магнитно-резонансная томография		20
Заключение. Рекомендуемый алгоритм лучевого исследования позвоночника при основных клинических проблемах		21
Тестовые задания для самоконтроля		25
Список литературы		29

1. Введение

Заболевания позвоночника относятся к социально значимым. Боль в спине – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает у 70–90% населения и ежегодно отмечается у 15–25% [1]. У трети пациентов в последующем развивается хроническая боль, которая сохраняется более 12 недель и служит причиной длительной нетрудоспособности у 4% населения [2]. Патология межпозвонкового диска – причина примерно 30% случаев боли в спине. Это – ее основная причина у лиц молодого возраста (30–50 лет). В большинстве случаев поражаются два последних диска: L5–S1 и L4–L5, реже L3–L4 [2-4]. Артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартроз) является причиной боли в спине примерно в 20% случаев и в качестве таковой чаще встречается у пожилых в возрасте старше 65 лет, на долю болей, вызванных спондилоартрозом, приходится до 40% случаев у лиц старшего возраста [5].

Боли в шейном отделе позвоночника – тоже нередкое страдание у современного человека, так, до 66% взрослых испытывают боль в шее на протяжении жизни, а 54% - испытывали ее в течении последних полугода [6]. В любой произвольный момент времени до 9% населения имеют боль в шее, частота ее увеличивается с возрастом и выше у женщин [7].

В основном эти боли связаны с мышечно-тоническими нарушениями, преходящей, либо хронической дисфункцией связочно-суставно-мышечного аппарата позвоночника и других его мягких тканей [8], что не сопровождается видимыми изменениями позвоночника при его радиологической визуализации, либо выявляемые изменения носят неспецифический характер и не оказывают влияния на тактику ведения таких больных. Несмотря на это, лучевое исследование позвоночника остается наиболее часто проводимым исследованием в практике, особенно амбулаторной, практически любого радиолога. И выявляемые при нем изменения в подавляющем большинстве случаев носят дистрофический характер. В исследовании [9] показано, что у 79% бессимптомных лиц в возрасте от 50 до 65 лет по данным рентгенографии обнаруживались уменьшение высоты дисков, склероз замыкательных пластинок и остеофиты. Еще одно исследование, основанное на данных МРТ, продемонстрировало наличие значительных дистрофических изменений, таких, как выбухания и грыжи дисков, стенозы межпозвонковых отверстий, уменьшение высоты дисков и изменения структуры спинного мозга у 14% бессимптомных лиц в возрасте до 40 лет, и у 28% лиц старше 40 лет, тоже не имевших симптоматики [10]. Поэтому, с учетом высокой частоты выявления дистрофических изменений даже у бессимптомных лиц, основная масса всех пациентов с болевым синдромом не нуждаются в лучевом исследовании, как не привносящем ничего нового в диагноз. Однако, при появлении у больного неврологической симптоматики, изменения характера болей и безуспешности консервативного лечения, а также при подозрение на наличие других заболеваний, не относящихся к широко распространенным, появляется необходимость проведения визуализации. Кроме того, длительное течение болевого синдрома при спондилогенных цервико-, торако- и люмбалгиях заставляет лечащего врача, часто под напором обеспокоенного пациента, принимать решение о проведении лучевого исследования для того, чтобы обрести уверенность в правильности диагноза и убедиться в отсутствии более серьезных состояний. В этом случае результаты исследования, несмотря на подтверждение и так имевших место диагнозов и отсутствие дополнительной информации, способны оказать психотерапевтический эффект [11]. Важнейшее значение имеет визуализация при планировании хирургического лечения. В этой связи тем более важной является адекватная и стандартизованная интерпретация результатов визуализации для оценки анатомических взаимоотношений в зоне интереса и определения стадии патологического процесса. Правильное и единообразное представление о терминологии и классификации среди клиницистов и радиологов в данном случае являются насущной необходимостью. Наши рекомендации – это попытка краткого обобщения литературных данных и собственного опыта интерпретации лучевого исследования позвоночника и постоянного взаимодействия с клиницистами по этому поводу, в том числе и путем сопоставления лучевых и операционных данных.

Как правило, лучевое исследование позвоночника начинается со стандартной спондилографии в передней и боковой проекции, при наличии же симптомов нестабильности позвоночника спондилография дополняется его функциональным исследованием. Однако информации о состоянии мягких тканей, спинного мозга и невральных структур, оболочек рентгенография не дает, только в редких случаях позволяя выявить косвенные симптомы их поражения. Поэтому все большее, если не сказать, определяющее значение приобретают современные томографические методики: рентгеновская компьютерная томография и, особенно, магнитно-резонансная томография. Последняя, не сопровождаясь лучевой нагрузкой и имея ограниченное число четко очерченных противопоказаний, при условии ее доступности в конкретном регионе, уже превратилась в метод выбора при диагностике заболеваний позвоночника. Достаточно сказать, что на базе кафедры лучевой диагностики Уральской медицинской академии, которая включает в себя рентгенологические отделения двух крупнейших больниц Екатеринбурга, от 30 до 40% всех магнитно-резонансных исследований составляют исследования позвоночного столба. Эти цифры подтверждаются и другими отечественными и иностранными данными [12]. И если компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника обладает сходной, в сравнении с МРТ, информативностью в диагностике дистрофических изменений [13], то МРТ грудного и шейного отдела позвоночника позволяет получить больше информации. В основном это связано с лучшей контрастностью мягких тканей на МРТ, а также ее полипозиционностью, хотя последнее преимущество практически нивелируется применением многосрезовой спиральной КТ, позволяющей проводить многоплоскостные реконструкции в любом направлении без потери качества изображения. Впрочем, визуализировать спинной мозг, субарахноидальные пространства и, особенно, оценить структуру спинного мозга остается возможным только при помощи МРТ.

Целью настоящих методических рекомендаций явилось обобщение встречающихся симптомов поражения позвоночного столба и составление краткого алгоритма оценки и интерпретации данных лучевого исследования позвоночника с акцентом на КТ и МРТ. Кратко изложены основные виды деформаций оси позвоночника и их классификация, особенности поражения межпозвонковых дисков и суставов, тел позвонков, описаны способы оценки сужения естественных каналов и отверстий и его классификация. Бóльшая часть данных рекомендаций посвящена дистрофическим изменениям, как наиболее часто встречающимся, и как наиболее часто вызывающими разночтения при интерпретации. В основу положена принятая в 2001 году в США «Номенклатура и классификация изменений межпозвонковых поясничных дисков по данным визуализации» [1], разработанная совместно североамериканскими радиологами, нейрохирургами и ортопедами, унифицирующая все симптомы и позволяющая корректно и единообразно их интерпретировать при составлении протокола исследования позвоночника и переведенная на русский язык сотрудниками нашей кафедры. Мы постарались свести к минимуму текстовую часть рекомендаций и максимально иллюстрировать их диагностическими изображениями и схемами, облегчающими восприятие и способствующими правильному практическому применению изложенного. Надеемся, что наши краткие рекомендации поспособствуют единообразию протоколов и заключений по данным визуализации позвоночника и устранению разночтений между специалистами при оценке ее результатов, что, в конечном итоге, приведет к улучшению понимания между диагностами и клиницистами и, как следствие – к правильной тактике ведения пациентов.