17..Кома. Этиопатогенез.

Ко­ма — это бес­со­з­на­тель­ное со­сто­я­ние, обу­с­ло­в­лен­ное на­ру­ше­ни­ем функции ство­ла моз­га. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся пол­ной утра­той со­з­на­ния, от­сут­стви­ем ак­тив­ных движе­ний, рас­стройством ды­ха­ния, сер­деч­ной де­я­тель­но­сти, рефлек­сов, чув­стви­тель­но­сти и утра­той ре­акций на раз­лич­ные внеш­ниераз­дражи­те­ли.

• — Вторая стадия - легкое коматозное состояние

• — Третья стадия - глубокая кома

• Этиология Ко­ма­тоз­ное со­сто­я­ние может быть обу­с­ло­в­ле­но раз­лич­ными при­чи­нами. Сре­ди них: че­реп­но-мозго­вая травма, ин­сульт, инфекция, эпи­леп­ти­че­ский ста­тус, опу­хо­ли моз­га, эк­зо­ген­ные ин­ток­си­кации, на­ру­ше­ния си­с­тем­ного ме­та­бо­лизма (са­хар­ный диа­бет, гипог­ли­кемия, уремия, эк­ламп­сия, ти­рео­ток­си­коз) и др. Решающую роль в раз­ви­тии комы иг­ра­ет по­раже­ние вос­хо­дящих ак­ти­ви­зи­рующих си­с­тем мозго­вого ство­ла и меж­у­точ­ного моз­га.

• Патогенез Па­то­ге­нез ко­ма­тоз­ных со­сто­я­ний сложен. Наи­бо­лее ха­рак­тер­но на­ру­ше­ние кро­во­об­раще­ния в го­лов­ном мозгу, про­яв­ляюще­е­ся в ви­де ишемии или гипе­ремии, ве­ноз­ного за­стоя, ста­за, пе­ри­вас­ку­ляр­ного оте­ка, эрит­ро­диапе­де­за и пе­ри­вас­ку­ляр­ных кро­во­из­ли­я­ний. Рас­стройство кро­во­об­раще­ния при­во­дит к на­ру­ше­нию пи­та­ния нерв­ной тка­ни, на­ру­ше­нию обмен­ных процес­сов в нерв­ных клет­ках. В од­них слу­ча­ях со­су­ди­стые рас­стройст­ва иг­рают глав­ную роль в па­то­ге­не­зе ко­ма­тоз­ного со­сто­я­ния, в других — яв­ляют­ся до­пол­ни­тель­ными фак­то­рами.

• Отме­ча­ет­ся та­кже рас­стройство ли­кво­роцир­ку­ляции, имеющей не­по­сред­ствен­ную связь с рас­стройством кро­во­об­раще­ния и про­яв­ляющей­ся в ви­де оте­ка моз­га и мозго­вых обо­ло­чек, на­бу­ха­ния моз­га, гид­роцефа­лии, по­выше­ния внут­ри­че­реп­но­го дав­ле­ния. Важ­ное зна­че­ние в па­то­ге­не­зе ко­ма­тоз­ных со­сто­я­ний име­ет не­по­сред­ствен­ное вли­я­ние эн­до­ген­ных и эк­зо­ген­ных ток­си­нов на нерв­ные клет­ки. Изме­не­ние кис­лот­но-ще­лоч­ного рав­но­ве­сия (аци­доз) та­кже ока­зы­ва­ет вли­я­ние на функци­о­наль­ное со­сто­я­ние кле­ток го­лов­но­го моз­га и спо­соб­ству­ет раз­ви­тию ко­ма­тоз­ного со­сто­я­ния.

18.Клиническая картина комы.

• В кли­ни­че­ской кар­тине ко­ма­тоз­ного со­сто­я­ния раз­ли­чают три ста­дии: пер­вая — лег­коеко­ма­тоз­ное со­сто­я­ние, вто­рая — выражен­ная ко­ма, третья — глу­бо­кая ко­ма.

• Первая стадия — легкая кома

• Со­з­на­ние утра­че­но, про­из­воль­ные движе­ния от­сут­ствуют, боль­ные не от­ве­чают на вопро­сы, к освеще­нию яр­ким све­том и рез­ким слу­хо­вым раз­драже­ни­ям остают­ся бе­з­у­част­ными. Од­на­ко у них со­хра­няют­ся не­ко­то­рые рефлек­сы и ре­а­лии. При раз­драже­нии сли­зи­стой обо­лоч­ки но­са ва­той, смо­чен­ной на­ша­тыр­ным спир­том, по­яв­ля­ет­ся чи­ха­нье: при на­не­се­нии силь­ного бо­ле­вого раз­драже­ния на кожу воз­ни­кают за­щит­ный двига­тель­ный рефлекс, ми­ми­ка стра­да­ния, расши­ряют­ся зрач­ки. Мышеч­ный то­нус снижен, су­хожиль­ные рефлек­сы со­хра­няют­ся. Кож­ные рефлек­сыснижают­ся. Конъюнк­ти­валь­ные рефлек­сы сниже­ны или от­сут­ствуют, кор­не­аль­ные рефлек­сы со­хра­не­ны. Зрач­ки суже­ны, ре­аги­руют на свет, хо­тя ре­акция может быть осла­б­ле­на. Гло­та­ние со­хра­не­но, но за­труд­не­но. Рас­стройст­ва ды­ха­ния и сер­деч­ной де­я­тель­но­сти не отме­чают­ся или очень лег­ко выраже­ны. В дан­ной ста­дии ко­ма­тоз­ного со­сто­я­ния об­на­ружи­ва­ет­ся пре­имуще­ствен­ное на­ру­ше­ние функций кор­ко­во-под­кор­ко­вых от­де­лов.

• Вторая стадия — легкое коматозное состояние

• Выражен­ная ко­ма, со­з­на­ние утра­че­но. Ни­ка­ких ре­акций на внеш­ние раз­драже­ния. Зрач­ки уз­кие, с вя­лой ре­акци­ей на свет, кор­не­аль­ные рефлек­сы рез­ко сниже­ны или от­сут­ствуют, конъюнк­ти­валь­ные рефлек­сы от­сут­ствуют. То­ни­че­ские шей­ные и ла­би­ринт­ные рефлек­сы, ве­сти­бу­ляр­ные рефлек­сы не вы­зы­вают­ся. Гло­та­ние на­ру­ше­но (по­пер­хи­ва­ние). Су­хожиль­ные рефлек­сы сниже­ны, об­на­ружи­вают­ся па­то­логи­че­ские рефлек­сы. Функция та­зо­вых орга­нов на­ру­ше­на. Раз­ви­вают­ся па­то­логи­че­ские формы ды­ха­ния. На­руша­ет­ся сер­деч­ная де­я­тель­ность: сла­бый, аритмич­ный пульс, сниже­ние ар­те­ри­аль­ного дав­ле­ния, ци­а­ноз. Во вто­рой ста­дии отме­ча­ет­ся выражен­ное рас­стройство кор­ко­вых и под­кор­ко­вых функций, уг­не­те­ние ство­ло­вых и сниже­ние спи­наль­ных функций.

• Третья стадия — глубокая кома

• Глу­бо­кая ко­ма ха­рак­те­ри­зу­ет­ся глу­бо­ким рас­стройством со­з­на­ния. Боль­ные на­хо­дят­ся в пол­нойпро­страции. Су­хожиль­ные, зрач­ко­вые, кор­не­аль­ные рефлек­сы от­сут­ствуют. Ато­ния мышц. Гло­та­ние на­ру­ше­но. Гру­бое на­ру­ше­ние ды­ха­ния (пре­рыви­стое, аритмич­ное, чейн-сток­со­во, био­тов­ское) и сер­деч­ной де­я­тель­но­сти (па­де­ние со­су­ди­стого то­ну­са, ци­а­ноз, сниже­ние кро­вя­ного дав­ле­ния),гипо­термия. В ста­дии глу­бо­кой комы на­блю­да­ет­ся гру­бое рас­стройство кор­ко­во-под­кор­ко­вых, буль­бар­ных и спи­наль­ных функций.