Специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело»,

Дисциплина «Терапия»

Лекция

Инфаркт миокарда

• определение инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда – заболевание, характеризующееся образованием некротического очага в сердечной мышце в результате нарушения коронарного кровообращения. Одна из наиболее частых причин смерти в развитых странах. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

• факторы риска инфаркта миокарда:

- наследственность;

- курение (не менее 0,5 пачки в день);

- гиподинамия;

- артериальная гипертензия (160/100 мм рт.ст. и выше);

- уровень холестерина в крови выше 5,6 ммоль/л;

- нервно-психическое напряжение, постоянные стрессы;

- употребление избытка алкоголя;

- ожирение;

- изменение свертываемости крови;

- физические нагрузки в сочетании с эмоциональным напряжением;

- влияние окружающей среды;

- подагра.

- наличие СД;

• Этиология инфаркта миокарда:

- атеросклеротическое поражение коронарных артерий (у 95% больных, умерших от инфаркта миокарда); поражаются главные коронарные артерии, особенно в передней межжелудочковой (нисходящей) ветви левой коронарной артерии; менее выраженные – в правой коронарной артерии;

- тромбоз коронарной артерии;

- коронароспазм (может быть локальным или генерализованным).

• Классификация инфаркта миокарда:

По стадиям развития:

Продромальный период (0-18 дней)

Острейший период (до 2 часов от начала ИМ)

Острый период (до 10 дней от начала ИМ)

Подострый период (с 10 дня до 4-8 недель)

Период рубцевания (с 4-8 нед до 6 месяцев)

По анатомии поражения:

Трансмуральный

Интрамуральный

Субэндокардиальный

Субэпикардиальный

По объему поражения:

Крупноочаговый (трансмуральный), Q-инфаркт

Мелкоочаговый, не Q-инфаркт

Локализация очага некроза.

Инфаркт миокарда левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).

Изолированный инфаркт миокарда верхушки сердца.

Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки (септальный).

Инфаркт миокарда правого желудочка.

Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.

По течению:

Моноциклическое

Затяжное

Рецидивирующий ИМ (в 1у коронарную артерию подсыпает, новый очаг некроза от 72 часов до 8 дней)

• периоды в клиническом течении инфаркта миокарда:

1/ продромальный (прединфарктный) период – это период нарастания тяжести коронарной недостаточности (ИБС), предшествующий развитию инфаркта миокарда. Он может продолжаться от нескольких часов до одного месяца. Наблюдается у ≈ 80% больных. Наиболее частым вариантом прединфарктного периода считают прогрессирующую стенокардию, затем – впервые возникшую стенокардию и рецидив стенокардии после длительного многомесячного или многолетнего безболевого перерыва, безболевой вариант прединфарктного периода;

2/ острейший период – от момента возникновения ишемии миокарда до начала формирования очага некроза. Длительность от 30 минут до 2 часов.

Провоцирующие факторы:

- интенсивная физическая нагрузка;

- психоэмоциональная стрессовая ситуация;

- оперативное вмешательство;

- травма;

- переедание;

- выраженное охлаждение или перегревание (инфаркт миокарда чаще развивается в зимние месяцы и более холодные дни года; при снижении температуры воздуха на 10⁰С ниже средней для этого времени года риск развития инфаркта миокарда ↑ на 13%);

- инсулиновая гипогликемия (у больных с сахарным диабетом).

Самый характерный клинический признак острейшего инфаркта миокарда – болевой синдром (интенсивные давящие, сжимающие боли (сравнивают с обручем или железными клещами, сдавливающими грудную клетку, или с тяжелой плитой, лежащей на груди)).

Многие отмечают жгучие («пожар в груди», «ощущение кипятка, льющегося в грудь») или острые «кинжальные» боли. Интенсивность болей зависит от обширности инфаркта миокарда и возраста больного.

Продолжаются боли 20-30 минут, иногда несколько часов, у некоторых больных даже 1-2 суток.

Больной испытывает чувство страха смерти, обреченности, тоски, бывают беспокойны, возбуждены. Больные мечутся, катаются по полу от боли, иногда выбегают на улицу, в зимнюю пору падают на снег (пытаются унять ощущение жара в груди), льют холодную воду на грудь, кричат, стонут. Некоторые ведут себя сравнительно спокойно, укладываются в постель (это бывает при менее интенсивном болевом синдроме). Однако далее, по мере нарастания интенсивности боли, больной пытается изменить положение в постели, садиться, начинает беспокойно ходить по комнате, открывает форточку, балконную дверь (в связи с ощущением нехватки воздуха).

Другие симптомы: перебои и ощущение замирания в области сердца, сердцебиение, общая слабость, потливость («прошибает холодным потом»), одышка, слабость в ногах («ватные ноги»), головокружение, тошнота, иногда и рвота (особенно при инфаркте миокарда задней стенки левого желудочка);

3/ острый период:

- в течение острого периода окончательно формируется очаг некроза. Он продолжается от 2-х до 10-14 дней (7-10 дней). Как правило, исчезает боль, сохраняется тенденция к снижению АД, тоны сердца приглушены, повышается температура тела на 2-ой, реже 3-ий день: 37,1 – 37,9⁰С (субфебрильная температура), иногда превышает 38⁰С. Длительность повышения температуры тела 3-7 дней (при обширном трансмуральном инфаркте миокарда – до 10 дней);

- лейкоцитоз развивается через 3-4 часа (иногда позже), достигает максимума на 2-4 день и сохраняется 3-7 дней: 10-12х10⁹/л (до 15х10⁹/л);

- ↑ СОЭ отмечается со 2-3 дня, достигает максимума между 8-12 днем, затем постепенно снижается, и через 3-4 недели СОЭ нормализуется.

Характерным при инфаркте миокарда считается феномен «ножниц» между лейкоцитозом и СОЭ: в конце 1-й – начале 2-й недели лейкоцитоз начинает снижаться, а СОЭ – возрастает.

БХАК: «биохимические маркеры воспаления», ↑ фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, α₂-глобулина, γ-глобулина, СРП.

К маркерам гибели кардиомиоцитов относятся ферменты: АсАТ (аспартатаминотрансфераза), ЛДГ (лактатдегидрогеназа), КФК (креатинфосфокиназа), миоглобин, миозин, кардиотропонины.

Вначале ↑ миоглобин в крови (↑ в крови через 2-3 часа в 10-20 раз), тропонин (N – 0-0,1 нг/мл; ↑ содержание в крови через 3-4 часа от начала приступа), далее КФК (↑ в сыворотке крови через 3-4 часа от начала инфаркта миокарда, у 95-99% больных), АсАТ (↑ в крови через 6-8 часов; N – 0,1-0,45 мкмоль/чх мл), ЛДГ (↑ через 8-10 часов);

4/ подострый период – характеризуется полным замещением некротических масс грануляционной тканью и соответствует времени формирования соединительного рубца на месте очага некроза. Продолжается от 6 до 8 недель. В прогностическом плане более благоприятен, чем острейший и острый периоды, т.к. наиболее опасные для жизни больного осложнения (фибрилляция, асистолия желудочков, кардиогенный шок, ОЛЖН) чаще всего развиваются в первые дни от начала инфаркта миокарда.

Общее состояние удовлетворительное. Болевой синдром отсутствует. Больные обычно уже психологически адаптированы к тому, что они перенесли инфаркт миокарда – нормализуется ЧСС, АД обычно N;

5/ постинфарктный период – соответствует периоду полной консолидации рубца в очаге некроза и максимально полной адаптации сердечно-сосудистой системы к новым условиям функционирования – выключению сократительной функции участка миокарда. Этот период именуется также периодом постинфарктного кардиосклероза и продолжается на протяжении всей оставшейся жизни больного.

Выделяют ближайший (2-6 месяцев) и отдаленный (после 6 месяцев) постинфарктный период.

Общее состояние удовлетворительное, больные полностью адаптированы в социально-бытовом и психологическом плане.

• атипичные формы инфаркта миокарда.

Абдоминальная (гастралгическая) форма.

Наблюдается при диафрагмальном (заднем) инфаркте миокарда в 3% случаев.

Надо дифференцировать с обострением язвенной болезни желудка и язвенной болезнью 12-перстной кишки, хроническим холециститом, острым панкреатитом, перфоративной язвой желудка.

Надо: тщательно оценивать данные анамнеза, клинику, динамику ЭКГ, содержание в крови маркеров поражения миокарда (тропонинов, миоглобина, КФК, АсАТ, ЛДГ).

Астматическая форма.

Клинические проявления соответствуют сердечной астме и обусловлены быстрым развитием ОЛЖН. Встречается у 20% больных.

Внезапно появляется резко выраженный приступ удушья, сопровождающийся положением ортопноэ, кашлем с выделением пенистой розовой мокроты, холодным потом, акроцианозом, появлением в нижних отделах легких крепитации и мелкопузырчатых хрипов.

Коллаптоидная форма.

Внезапно развивается обморочное состояние, головокружение, потемнение в глазах, снижение АД. Больной покрывается холодным потом, пульс учащен, возможны аритмии. Потери сознания не наблюдаются.

По сути, эта форма является отражением кардиогенного шока. Необходимо ЭКГ-исследование.

Отечная форма.

Одышка, слабость, сердцебиение, перебои в области сердца, отеки в области голеней, стоп, в наиболее тяжелых случаях – асцит.

Наблюдается при обширном инфаркте миокарда, трансмуральном, повторном.

Аритмическая форма.

Пароксизмальная мерцательная аритмия или пароксизмальная желудочковая или суправентрикулярная тахикардия, часто экстрасистолия (политопная).

Развивается у 1-2 % больных, при обширных, трансмуральных или повторных инфарктах миокарда, особенно у лиц пожилого возраста.

Клинические проявления ишемии мозга: головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах, обморочное состояние.

Эта форма инфаркта миокарда имеет плохой прогноз.

Ведущая роль – ЭКГ-исследованию.

Церебральная форма.

Симптомы ишемии мозга на 1-м плане. Чаще развивается у лиц пожилого возраста: головокружение, потемнение в глазах, шум в ушах, тошнота, обморочные состояния, преходящие нарушения зрения и слабость в конечностях, транзисторная очаговая неврологическая симптоматика. АД чаще снижено.

Развивается у 4-8% больных, чаще у мужчин. Диагностируется на основании ЭКГ-исследования и биохимическими показателями.

При любом типе церебральных нарушений, особенно у пожилых, непременно записывать ЭКГ для исключения атипично протекающего инфаркта миокарда.

Стертая (малосимптомная) форма.

Клиника неотчетлива, отсутствует интенсивная боль в области сердца. Может быть внезапно наступающая непродолжительная слабость, потливость, ощущение нехватки воздуха, эпизод транзиторных нарушений сердечного ритма. Эти симптомы непродолжительны, быстро проходят, нерезко выражены, больные не обращают на них внимания, не обращаются к врачу, им не выполняется ЭКГ.

ЭКГ-признаки перенесенного инфаркта миокарда обнаруживаются при случайном ЭКГ-исследовании.

• Инструментальные исследования при инфаркте миокарда.

1/ ЭКГ – патологический зубец QS или Q – признаки трансмурального некроза. Появление зоны повреждения приводит к смещению интервала SТ кверху или книзу от изолинии в зависимости от локализации повреждения.

Топическая ЭКГ-диагностика инфаркта миокарда:

I – передняя или боковая стенка;

II – содружественные изменения в зависимости от поражения передней или задней стенки;

III – задняя стенка (диафрагмальная поверхность);

аVL – боковая стенка;

аVF – задняя стенка (диафрагмальная поверхность);

V₁V₂ – межжелудочковая перегородка;

V₃ – передняя стенка;

V₄ – верхушка сердца;

V₅V₆ – боковая стенка.

2/ Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет оценить степень ремоделирования левого желудочка, оценить распространенность инфаркта миокарда и состояние сократительной функции миокарда, осложнения острого инфаркта миокарда, помогает в дифференциальной диагностике инфаркта миокарда (с ТЭЛА, кардиомиопатией).

3/ Радиоизотопная сцинтиграфия миокарда с технецием – выявляет острый инфаркт миокарда. Радиоактивный технеций начинает накапливаться в зоне некроза через 12-24 часа от начала ангинозного приступа.

4/ Магнитнорезонансная томография (МРТ) – позволяет выявить участки ишемизированного миокарда, раздельно оценить состояние эндо-, мио-, перикарда, выявить участки рубцовой ткани, внутрисердечные тромбы, аневризму сердца.

5/ Компьютерная томография (КТ) – позволяет оценить размеры сердца, его полостей, гипертрофию миокарда, выявить аневризму, внутрисердечные тромбы.

• Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда.

1/ стенокардия;

2/ перикардит;

3/ болезни пищевода;

4/ ТЭЛА;

5/ межреберная невралгия;

6/ пневмония, плеврит, пневмоторакс;

7/ опоясывающий герпес;

8/ заболевания поджелудочной железы;

9/ болезни печени и желчного пузыря;

10/ заболевания позвоночника;

11/ болезни плечевого сустава.

• Программа обследования.

1/ анализ жалоб больного (обратить внимание на продолжительность боли более 20 минут, отсутствие эффекта от нитроглицерина, более широкая иррадиация боли по сравнению с прежними приступами стенокардии, волнообразные нарастания боли, повышение температуры тела на следующий день после приступа);

2/ тщательный анализ данных анамнеза:

- наличие факторов риска;

- наличие инфаркта миокарда в прошлом, его локализация;

3/ осмотр больного:

- поведение (беспокойство, возбуждение, чувство страха смерти, крики, стоны или, наоборот, спокойное поведение);

- состояние кожи, слизистых, цвет кожи (холодный, липкий пот на фоне резкой бледности кожных покровов и цианоза слизистых оболочек, акроцианоз);

- наличие периферических отеков, их давность;

- ЧДД в минуту;

4/ лабораторные исследования:

- ОАК в динамике;

- БХАК: холестерин, триглицериды, глюкоза, α-амилаза, Nа, калий;

- коагулограмма;

- определение в крови биомаркеров некроза миокарда (тропонинов, миоглобина, КФК, АсАТ, ЛДГ) в динамике;

5/ инструментальные исследования:

- ЭКГ в динамике;

- R-графия сердца и легких;

- Эхокардиография по показаниям (оценка объема и размеров инфаркта миокарда, сократительной способности миокарда);

- сцинтиграфия миокарда с технецием (для подтверждения диагноза инфаркта миокарда в трудных случаях и оценки размеров некроза);

- круглосуточное мониторное наблюдение.