Лечение поверхностного кариеса.
Метод серебрения («Аргенат», «Сафорайд») применяется только на временных зубах.
Метод глубокого фторирования («Глуфторэд», «Эмаль-герметизирующий ликвид»).
Реминерализующее лечение.
Озонотерапия.
В участках толстого слоя эмали в постоянных зубах на доступных поверхностях можно провести микроабразию или простое сошлифовывание эмали с последующим применением реминерализующей терапии и фторирования. Вариантом выбора является препарирование и пломбирование дефекта с использованием СИЦ, текучих светоотверждаемых материалов, компомеров, композитов, ормокеров. Препарирование кариозных полостей проводят с помощью лазера, воздушной абразии, ультразвука, бормашины. При локализации поражений в пришеечной области контактных поверхностей зубов применяют следующую консервативную методику. Вначале расширяют межзубное пространство с помощью ортодонтических колец (фиксация колец в течение 1-3 дней) и очищают эмаль с помощью 0,1% раствора хлоргексидина. Затем обрабатывают эмаль гелем для протравливания (например. 38% ортофосфорной кислотой) в течение 30 с, промывают. Наконец, запечатывают дефект с помощью бондинговой системы (например, «Single Bond») или применяют самопротравливающуюся адгезивную систему (например, «CLEARFIL SE BOND»). При наличии кариозной полости на фоне активного очага деминерализации лучше применить отсроченное пломбирование: первоначально, без препарирования. дефект закрывают СИЦ, после достижения положительного результата реминерализующей терапии проводят препарирование и реставрацию эстетическим материалом, содержащим фториды. В случаях обнаружения поверхностной кариозной полости на фоне стабилизировавшегося участка деминерализации иссекают все измененные ткани и пломбируют дефект фторидсодержащим материалом.
Лечение кариеса дентина
Особенности лечения кариеса дентина временных зубов у детей.
Общее и местное обезболивание (инфильтрациоиная, проводниковая анестезия) при лечении кариеса временных зубов у детей проводится по показамиям. Небольшие кариозные полости даже при применении бормашины могут быть вылечены без обезболивания.
Изоляцию рабочего поля с помощью коффердама (рабердам, минидам) проводят при обширном разрушении коронок зубов, лечении нескольких зубов в одно посещение с предварительным обезболиванием.
Применение красителей (колор-теста, кариес-детектора), окрашивающих инфицированный дентин в ярко-красный цвет, визуализирует результаты препарирования и позволяет более качественно провести удаление кариозного дентина. Применение красителей показано при любом методе препарирования кариозной полости.
Особенности медикаментозной обработки при лечении кариеса зубов у детей заключаются в применении низких концентраций теплых водных растворов нераздражающих антисептиков, без резкого запаха (1% раствор перекиси водорода. 0,06% раствор биглюконата хлоргексндина). Для промывания кариозной полости перед пломбированием используют дистиллированную воду.
После любого способа препарирования перед пломбированием кариозных полостей целесообразны обработка дна кариозной полости методом глубокого фторирования или озонирования, наложение прокладки, содержащей кальций, для повышения эффективности лечения.
Распространение кариозного поражения на все поверхности, наличие глубоких кариозных полостей на контактных поверхностях, распространяющихся ниже уровня десны, значительное разрушение коронки зуба снижают эффективность обычного лечения кариеса и требуют применения метода пульпотомии или пульпэктомии.
При значительном разрушении коронки зуба (50% и более) целесообразно после пломбирования покрыть зуб профилактической коронкой (тонкостенные коронки из нержавеющей стали, коронки с композитной облицовкой.
Пломбировочные материалы по степени предпочтения при лечении кариеса дентина временных зубов у детей можно распределить так: СИЦ и керметы, амальгама, компомеры, композиты, ормокеры, силикофосфатные цементы. Применение ярко окрашенных пломбировочных материалов, разработанных специально для временных зубов (например, компомер Tvinci star - «Твинки стар»), повышает заинтересованность детей в лечении. Желание родителей восстановить эстетику передних зубов у детей увеличивает востребованность компомеров и композитов при пломбировании временных зубов.
Выбор метода лечения кариеса дентина (средний кариес, глубокий кариес) временных зубов зависит от локализации и степени распространения патологического процесса, сформированности корня зуба, активности течения кариеса и других факторов.
Неинвазивные методы лечения кариеса дентина временных зубов предполагают лечение без пломбирования. Методы серебрения, глубокого фторирования, озонотерапии проводят при плоскостной и циркулярной формах кариеса, небольших по размеру участках поражения, если существует возможность хорошего гигиенического ухода за зубами ребенка. Данный вариант лечения не требует обезболивания, хорошо переносится детьми. Однако область самостоятельного применения неинвазивных методов лечения ограничена. Как правило, требуется предварительное удаление экскаватором визуально отличимых измененных тканей и/или создание открытого широкого доступа к кариозной полости для последующего тщательного гигиенического ухода. Наиболее часто неинвазивные методы показаны при лечении фронтальной группы зубов и вестибулярной поверхности моляров. В условиях хорошего гигиенического ухода за полостью рта ребенка и при проведении своевременных повторных курсов лечения неинвазивные методы терапии стабилизируют кариозные поражения. На жевательной и контактной поверхностях моляров, а также в глубоких кариозных полостях неинвазивные методы лечения кариеса дентина малоэффективны. Малоинвазивные методы лечения кариеса дентина временных зубов максимально сохраняют ткани зуба и приятны для детей, снижают потребность в обезболивании. их применяют при кариозных поражениях зубов, распространяющихся на одну или две, реже три поверхности зуба.
Метод ART широко применяется при лечении кариеса временных зубов. Он предусматривает очищение зубов от налета (1% раствором перекиси водорода) и ручное препарирование кариозных поражений с помощью острых экскаваторов и эмалевого ножа, пломбирование с помощью СИЦ. К преимуществам метода относят бесшумность, уменьшение болезненности (по сравнению с применением бормашины), снижение уровня тревоги и страха у детей и родителей, уменьшение риска случайного вскрытия полости зуба и травмы окружающих тканей, легкость выполнения. Недостатки метода следующие: возможность применения только в открытых полостях, сложность удаления пигментированного дентина, болезненность при удалении инфицированного дентина вблизи рога пульпы и в области эмалево-дентинного соединения, больше времени на препарирование. Метод ART показан к применению у детей до трех лет. подвижных и капризных дошкольников, у дошкольников с высоким уровнем тревоги и страха при наличии хорошего доступа к кариозной полости. Противопоказание — отсутствие доступа к кариозной полости может быть преодолено путем предварительного раскрытия входа в кариозную полость с помощью бормашины.
Химико-механический метод препарирования кариозных полостей временных и постоянных зубов проводится с помощью наборов «Кариклинз» и «Carisolv». Перед применением метода очищают зубы от налета с помощью 1% раствора перекиси водорода. Набор «Carisolv» включает два отдельных или соединенных в систему шприца с реагентами для размягчения кариозного дентина и пять ручных двусторонних инструментов, различных по размеру и форме рабочей части, для выскабливания размягченных тканей. В одном шприце содержится раствор гипохлорита натрия, в другом - вязкий гель, включающий аминокислоты в низкой концентрации (лизин, лейцин, глута- миновая кислота) и карбоксиметилцеллюлозу. Перед применением содержимое шприцов смешивают вручную или путем выдавливания через одноразовый смеситель. Образующийся прозрачный гель помещают в специальный контейнер, в котором он сохраняет свои свойства в течение 30 мин. Подготовленный гель вносят в кариозную полость с помощью ручного инструмента. Гель действует только на деминерализованные ткани, здоровый дентин не повреждается. В течение 30 с становится заметно помутнение геля из-за растворения кариозного дентина. Размягченный кариозный дентин легко удаляется ручными инструментами выскабливающими и вращательными движениями. Процедуру повторяют до полного удаления измененных тканей. Признак завершения препарирования – сохранение прозрачности последней порции геля. Затем полость пломбируют стеклоиономером (перед пломбированием промывать полость не нужно, только высушить с помощью ватного шарика). Химико-механическое препарирование оказывает меньшее травмирующее действие на открытые дентинные трубочки, меньшее раздражение пульпы, не требует обезболивания. Набор «Кариклинз» содержит 2 шприца (N* 1 и N» 2) с аналогичными препарату «Carisohr» гелеобразными реагентами. 6 ручных инструментов и Колор-тест для оценки качества препарирования.
Методика применения: в кариозную полость помешают гель № 1 на 30-60 с. промывают, вносят гель №2 на 30-60 с. затем выскабливают размягченные ткани. Повторяют процедуру до полного удаления кариозного дентина под контролем колор-теста (кариес-детектора), что позволяет улучшить качество препарирования кариозных полостей химико-механическим методом. После завершения препарирования проводят пломбирование зуба СИЦ.
К преимуществам химико-механического метода препарирования относят безболезненность. повышение комфорта из-за бесшумности, снижение у детей боязни лечения, безопасность для слизистой оболочки полости рта. максимальное сохранение здоровых тканей зуба, возможность ручного расширения эмалевых краев полости, обеспечение свободного входа в полость и доступа к полостям с нависающими краями, уменьшение трудоемкости обработки кариозной полости.
Среди недостатков метода следует отметить относительную длительность процедуры. Неприятный запах препарата, сложность удаления плотного пигментированного дентина и открытия входа в кариозную полость ручными инструментами.
Химико - механический метод препарирования показан к применению в следующих случаях лечения кариеса: у малышей в возрасте до трех лег детей любого возраста в первое посещение (для установления хороших отношений): пациентов, боящихся звука бормашины: пациентов, боящихся уколов или имеющих противопоказания к анестезии: умственно отсталых детей: эмоционально неуравновешенных детей: детей с общими заболеваниями при лечении на дому или в стационаре.
Противопоказание — аллергия к компонентам препарата.
Химико-механический метод препарирования кариозных полостей не может полностью заменить традиционное препарирование, однако применение этого метода позволяет уменьшить количество пациентов со стоматофобией, сделать более приятным общение маленьких детей и их родителей с детским стоматологом.
Переход на малоинвазивные методы лечения возможен после раскрытия входа в кариозную полость с помощью алмазного бора. Традиционное препарирование кариозной полости с помощью бормашины и пломбирование различными материалами возможны при любой локализации кариозного поражения. Препарирование с помощью бормашины позволяет быстро удалить инфицированные ткани, однако из-за болезненности процедуры может потребоваться обезболивание. Звук работающей бормашины пугает маленьких детей, способствуя формированию стоматофобии. Применение бормашины повышает риск случайного вскрытия полости зуба, травмы окружающих зуб тканей и слизистой оболочки полости рта у детей. Метод рекомендуется у эмоционально уравновешенных детей дошкольного и школьного возраста,
Пломбирование кариозных полостей временных зубов с использованием СИЦ. СИЦ («Цемион», «Аквацем», «Кавитан», «Фуджи IX», «Кетак-моляр», «Ионофил») обладают многими полезными качествами, из которых наиболее важны для детской практики следующие: химическая связь с твердыми тканями зуба, что обеспечивает хорошую адгезию и краевое прилегание материала: содержание фторидов, способность поглощать и выделять фториды, что снижает возможность прогрессирования кариеса, развития вторичного кариеса: низкая чувствительность к действию влаги во время пломбирования зуба, что позволяет избежать применения воздушного пистолета при лечении маленьких детей: легкость приготовления, пластичность, достаточное «рабочее время», что делает его удобным для применения у детей. Введение в состав СИЦ ионов серебра привело к созданию новых материалов - керметов («Аргецем», «Аргион», «Аргион-моляр»), обладающих выраженным бактерицидным действием. Методика применения СИЦ и керметов при пломбировании временных зубов одинаковая. Удаляют некротизированные ткани и проводят медикаментозную обработку кариозной полости, изолируют зуб от слюны ватными валиками, высушивают кариозную полость ватным шариком, наносят кондиционер на 10-15 с (согласно инструкции производителя). Затем промывают полость дистиллированной водой и высушивают ватным шариком или губкой. У маленьких и у детей с плохо корректирующимся поведением можно проводить пломбирование без предварительного кондиционирования дентина.
Пломбировочный материал замешивают и помещают в кариозную полость одной порцией с небольшим избытком, распределяют и уплотняют с помощью штопфера. осуществляют пальцевое прижатие (через перчатку) в течение 1 мин. Затем острой гладилкой удаляют излишки материала, шаровидным штопфером или пальцем сглаживают материал по границе с эмалью зуба. При пломбировании полостей на контактных поверхностях зубов используют матрицы, на вестибулярных поверхностях — чешуйки. При применении светоотверждаемых материалов после формирования пломбы проводят ее отсвечивание в течение 20 с. На пломбу наносят защитное покрытие (аксил. лак) во избежание избыточного поглощения жидкости. Проверяют окклюзию. при необходимости через 4-5 мин после пломбирования удаляют чрезмерное количество материала с помощью полировочной алмазной головки (без воды), затем вновь наносят водоизоляционное покрытие. По возможности следует избегать применения боров и шлифовальных головок сразу после пломбирования, так как это может вызвать растрескивание пломбы, вылущивание поверхности. Небольшое завышение окклюзии допустимо, так как стеклоиономер стирается и пришлифовывается в процессе жевания. У маленьких детей лучше всего срезу формировать пломбу таким образом, чтобы избежать необходимости ее дальнейшей обработки. Окончательную обработку пломбы при необходимости лучше проводить во второе посещение.
Отсроченный метод лечения кариеса дентина временных зубов показан у детей раннего возраста, при несформированном корне временного зуба, у дошкольников с высокой степенью активности кариеса, при глубоком кариесе в случаях невозможности полного удаления размягченного дентина со дна кариозной полости из-за опасности вскрытия полости зуба или в связи с неконтактностью ребенка. Цель метода - повышение минерализации дентина дна и стенок кариозной полости. В первое посещение удаляют видимо измененные ткани и наносят лечебную пломбу (цинк-оксид-эвгеноловый цемент, кальцийсодержащие препараты) для снижения инфицированности дентина и стимулирования выработки заместительного дентина со стороны пульпы. Через 1-3 или 6 мес удаляют лечебную пломбу, окончательно препарируют и пломбируют кариозную полость.
Особенности механической обработки кариозных полостей
Механическое препарирование со скоростью 250 000 - 400 000 оборотов в минуту обеспечивает быстрое удаление тканей зуба, но не позволяет контролировать процесс, что ведет к избыточному иссечению здоровых тканей и создает угрозу вскрытия полости зуба. Поэтому высокую скорость препарирования у детей предпочтительно применять только для создания доступа к кариозной полости и удаления нависающих краев эмали. Средняя скорость (20 000-120 000 оборотов в минуту) препарирования позволяет лучше контролировать процесс удаления твердых тканей и более точно формировать необходимый дизайн кариозной полости, включая полирование краев эмали. Низкая скорость (500-25 000 оборотов в минуту) препарирования предпочтительна для удаления деминерализованного дентина на стенках и особенно на дне кариозной полости, так как позволяет врачу тактильно контролировать процесс экскавации.
Удаление пораженных кариесом тканей зуба, особенно у детей с высокой степенью активности кариеса, в несформированных зубах, зубах с незрелой эмалью следует проводить очень осторожно, используя щадящий принцип препарирования. Вначале создают доступ к кариозной полости, удаляя нависающие края эмали. Не нужно стремиться убрать всю меловидную эмаль, так как у детей высок потенциал ее реминерализации. Затем проводят некротомию дентина, используя микромотор и шаровидные боры. При малых оборотах бормашины удаляют только значительно размягченные ткани с измененным цветом. Пораженный дентин со дна кариозной полости снимают экскаватором очень осторожно, следуя принципам ART. Для удаления размягченного дентина эффективно применение технологии химико-механического препарирования, которая позволяет тщательно удалять только инфицированный слой дентина. Критерий «мягкости» дентина не является решающим для проведения дальнейшей некротомии. Обработка дна кариозной полости проводится с ориентацией на анатомические особенности строения зуба и расположения пульповой камеры. При возникновении угрозы вскрытия полости зуба и наличии на дне размягченного дентина следует прекратить препарирование и перейти к отсроченному методу лечения кариеса («отсроченное пломбирование»). В постоянных зубах у детей опасно оставлять размягченный инфицированный дентин под постоянной пломбой из-за высокой вероятности инфицирования пульпы зуба через широкие дентинные трубочки.
Признаками завершенности препарирования кариозной полости являются наличие плотного дентина на дне и стенках, отсутствие яркого окрашивания дентина при применении кариес-детектора, отсутствие нависающих и истонченных краев эмали, не имеющих опоры на дентин. В зависимости от выбора пломбировочного материала и технологии пломбирования проводят формирование кариозной полости, создавая скосы эмали, закругленности углов, регенционные пункты, уменьшая высоту истонченных краев эмали. Если предполагается применение адгезивных технологий пломбирования, необходимо провести полирование эмалевых краев кариозной полости для обеспечения лучшего краевого прилегания пломбы.
Воздушно-абразивный метод препарирования имеет определенные преимущества: меньшее удаление здоровых тканей; получение маленьких полостей, которые можно пломбировать по адгезивной технологии; дружелюбность к пациенту (нет шума, давления, вибрации, нагрева); меньшая потребность в обезболивании: меньше неблагоприятных реакций со стороны пациентов. Однако его применение ограничено в детском возрасте, так как требует тщательной защиты пациента от воздействия частичек абразива (необходимы коффердам, защитные очки, маска, пылесос), имеет противопоказания для пациентов с заболеваниями дыхательной системы (увеличивает запыленность воздуха). Кроме того, этот метод препарирования малоэффективен при удалении мягкого инфицированного дентина, не позволяет тактильно контролировать процесс экскавации дентина. Воздушная абразия не заменяет полирование и протравливание эмали, не предупреждает микроподтекания при последующем пломбировании композиционными материалами. Результаты воздушно-абразивного препарирования зависят от всасывающей силы компрессора. Метод показан у детей с выраженной боязнью бормашины, при наличии небольших кариозных полостей.
Лазерное препарирование пока еще не нашло широкого применения в детском возрасте, хотя его преимущества бесспорны (дружелюбность, безболезненность, точность удаления пораженных тканей, запечатывание дентинных трубочек, снижение послеоперационной чувствительности, повышение реминерализации деминерализованных участков эмали, увеличение площади эмалевой поверхности для бондинга. отсутствие потребности в протравливании эмали при последующем адгезивном пломбировании и др.). Сложность применения у детей заключается в трудности строгого соблюдения мер защиты окружающих тканей от повреждения, определения глубины и площади воздействия лазера в зубах со слабоминерализованными твердыми тканями, отсутствии тактильного контроля в процессе экскавации кариозного дентина, необходимости полирования краев эмали при применении адгезивных технологий пломбирования.
Ультразвуковое препарирование — один из прогрессивных дружелюбных методов, который недостаточно изучен в детской практике. Преимуществом метода является щадящее препарирование, предупреждающее повреждение соседних зубов (при препарировании полостей на контактных поверхностях). Однако по сравнению с традиционной высокоскоростной бормашиной ультразвуковое препарирование требует значительно большего времени для полного удаления измененных тканей. Кроме того, ультразвуковое препарирование не обеспечивает тактильный контроль над процессом удаления инфицированного дентина.
Использование метода отсроченного пломбирования показано при активном течении кариеса, в несформированных зубах с незрелой эмалью, при глубокой кариесе, особенно если существует угроза вскрытия полости зуба в процессе удаления инфицированного размягченного дентина на дне кариозной полости. Следует различать инфицированный и частично деминерализованный дентин. Инфицированный дентин составляет внешний слой размягченного дентина, содержит микроорганизмы и нежизнеспособные ткани дентина (представленные деградировавшими коллагеновыми волокнами).
Этот слой должен быть полностью удален перед постоянным пломбированием зуба. Частично деминерализованный дентин составляет внутренний слой размягченного дентина, содержит небольшое количество бактерий, жизнеспособные коллагеновые волокна и обладает способностью к полному восстановлению путем реминерализации как со стороны пульпы, так и под воздействием лечебных пломбировочных материалов. Отсроченный метод пломбирования предполагает поэтапное удаление инфицированного дентина и полное восстановление деминерализованного дентина. В первое посещение, после раскрытия кариозной полости, частичной либо полной механической обработки, кариозную полость пломбируют цинк-оксид- эвгеноловым цементом или заполняют до эмалево-деитинной границы твердеющей кальцийсодержащей пастой («Dycal», «Life», «Septocaldn» и др.) под дентин- повязку или временный цемент. Через 1-3-6 мес временную пломбу полностью удаляют, проводят окончательную механическую обработку кариозной полости. Как правило, дно и стенки кариозной полости становятся значительно плотнее, исчезает матовый оттенок эмали, препарирование не сопровождается болезненностью в области эмалево-дентинного соединения. Усиление минерализации и плотности дентина подтверждено снижением его электропроводности на 70,1% по сравнению с исходными данными через месяц после наложения кальцийсодержащих препаратов; без лечебных препаратов электропроводность дентина снижается незначительно (на 4%). Подтверждено также существенное уменьшение кариесогенной микрофлоры и прекращение прогрессирования кариозного процесса через 1-6 мес после применения лечебных пломб. Наложение лечебных пломб можно проводить несколько раз до достижения полной реминерализации околопульпарного дентина. Во время окончательного пломбирования глубоких кариозных полостей на дно в области рогов пульпы накладывают лечебную кальцийсодержащую прокладку, заполняют СИЦ кариозную полость до уровня эмалево-дентинного соединения, восстанавливают анатомическую форму зуба постоянным пломбировочным материалом.
Озонотерапия повышает эффективность лечения кариеса зубов у детей. Самостоятельное значение озонотерапия имеет лишь при начальном кариесе, при наличии кариозных полостей она дополняет другие методы лечения. При обработке озоном кариозной полости после удаления инфицированного дентина стерилизуется и повышается реминерализация твердых тканей зубов, препятствуя развитию вторичного кариеса после пломбирования и сокращая сроки лечения (так как позволяет избежать отсроченного пломбирования зубов).
Препарирование проводится с соблюдением принятых в терапевтической стоматологии общих принципов препарирования кариозной полости и учетом характерных анатомических особенностей молочных и несформированных постоянных зубов. После формирования полости проводится ее обработка 0,25-1,0% раствором перекиси водорода и тщательное высушивание струей теплого воздуха. Лечение завершается наложением изолирующей прокладки до эмалево-дентинной границы и восстановлением формы коронки зуба с помощью пломбировочного материала.
Изолирующая прокладка используются для того, чтобы отделить пломбу от дентина и исключить тем самым возможное неблагоприятное влияние пломбировочного материала на ткани зуба и на близко расположенную ко дну кариозной полости пульпу. Прокладка призвана изолировать дентинные канальцы и предотвратить поступление через них инфекции в более глубокие слои твердых тканей. Изолирующая прокладка, в состав которой включаются фтористые соединения, способна обеспечить реминерализацию дентина в области дна сформированной полости.
Тем самым с ее помощью создаются условия, направленные на повышение устойчивости тканей зуба к процессу деминерализации и предотвращающие развитие вторичного кариеса.
Помимо дентина, замешанного на 1% растворе фтористого натрия, в качестве изолирующей прокладки используются фирменные стеклоиномерные цементы. Для формирования изолирующей прокладки в молочных зубах применяется стеклоиномерный цемент компомер Dyrakt (Dentsply).
Изолирующая прокладка формируется также из таких стекло-иномерных цементов, как Yonoseal («Yосо», Германия), Aqua yono bond («Yосо», Германия), Vitrebond.
Местная флюоризация после наложения постоянной пломбы является обязательной составной частью лечебных мероприятий для больных со средним кариесом.
Особенности оперативно-восстановительного лечения кариеса молочных и постоянных несформированных зубов по классам (по Блэку).
1 класс. Препарирование кариозной полости производится в той же последовательности, что и у взрослых пациентов, однако с меньшим давлением и большей осторожностью. Не обязательно придавать полости «ящикообразную» форму. Не следует применять для обработки стенок полости обратноконические боры. На дне кариозной полости предпочтительно работать шаровидным бором крупных размеров.
В случае плоскостной формы кариеса создаются опорные пункты фиссурным бором так, чтобы не вскрыть полость зуба.
Пломбирование полостей 1 класса предпочтительней осуществлять амальгамой (обязательно с изолирующей прокладкой). Этой цели отвечают галлодент или силидонт (с прокладкой). В молочных зубах, помимо перечисленных пломбировочных материалов, можно применять без изолирующей прокладки фосфат-цемент, диоксивисфат, поликарбоксилатный цемент, аргил, лактодонт, инфантид, адгезор, стеклоиономерные цементы.
В молочных и постоянных несформированных зубах исключается применение силикатных цементов (Силиции, Силицин-2, Фритекс), полимерных и композиционных пломбировочных материалов химического и светового отверждения (Норакрил, Карбодент, Стомадент, Herculite, Degufil, Evikrol, Unifil). Композиты могут использоваться только для реставрации молочных и постоянных несформированных зубов с некротизированной пульпой.
2 класс. При данном поражении на молочных зубах практически всегда формируется дополнительная площадка. Необходимо соблюдать при этом большую осторожность, помня о близости полости зуба. Предпочтительно применение амальгамы, но у детей младшего возраста из-за небольшого размера полости это не всегда удается выполнить. Применяются беспрокладочные пломбировочные материалы или силидонт с тонкой прокладкой на проекцию пульпы зуба.
3 класс. Кариозные полости этого класса при наличии у ребенка трем между молочными зубами могут быть обработаны методом серебрения после предварительного сошлифовывания пораженной эмали. При плотно стоящих зубах полость препарируется и пломбируется беспрокладочным материалом. Родителей предупреждают о частых повторных осмотрах (раз в два месяца), т.к. пломбы в таких зубах быстро выпадают.
4 класс. Дефекты подобного класса у детей наблюдаются только при осложненных формах кариозного процесса (пульпит, периодонтит).
5 класс. Кариозная полость у детей 1-4 лет обрабатывается экскаватором. Применять бормашину не следует, т.к. при этом велика опасность вскрытия полости зуба. Для стимуляции дентиногенеза полость закрывается густо замешанной цинк-эвгеноловой пастой или Кариосаном (Rapid) на 1-2 недели. В следующее посещение края полости осторожно препарируются фиссурным бором. Не прибегая к промыванию полости водой, опилки сдуваются воздушной струей и форма коронки зуба восстанавливается цементной пломбой рентгеноконтрастным. Выделение ионов фтора способствует восстановлению поврежденного дентина, оказывает бактерицидное действие и предупреждает развитие вторичного кариеса.
«IONOFIL PLUS», «AQUA IONOFIL PLUS», «IONOFIL MOLAR», «GLASSIN REST», «FUJI I», «FUJI // LC», «БЕЙЗЛАЙН», «ДЕНТИС», «КЕМФИЛ СУПЕРИОР», «GLAS IONOMER» - рекомендуются для реставрации молочных зубов.
«ARGION», «ARGION MOLAR», «ARGION MOLAR AC», «ARGION AC» - содержащие серебро стеклоиономерные цементы, обладают свойством в течение длительного времени выделять фтор.
«IONOFIL COLOR AC» - является цветным стекло-иономерным цементом. Выпускается в капсулах трех ярких цветов (синий, розовый и зеленый), наличие в нем блесток помогает детям преодолеть страх перед лечением зубов.
«VITREMER» обладает механизмом тройного отверждения. Материал застывает в результате свето- и/или химической полимеризации, сохраняя при этом свойства традиционных стеклоиономерных цементов: пролонгированное выделение фтора и адгезию к влажному дентину. Имеет 6 расцветок, рентгеноконтрастен, может использоваться для формирования пломбы без изолирующей прокладки.
«CHARISMA», «SOLITAIRE 2» являются светоотверждае-мыми пломбировочными материалами, a «CHARISMA PPF» обладает свойством самополимеризующегося материала. Все они способны после изготовления пломбы выделять фтор.
«TWINKY STAR» - светоотверждаемый компомерный материал семи ярких расцветок с эффектом блесток.
«ФОСЦИН БАКТЕРИЦИДНЫЙ» - серебросодержащий цинк-фосфатный цемент, обладающий высокой прочностью, хорошей адгезией к твердым тканям зуба, химической устойчивостью и выраженными бактерицидными свойствами, «ЭВГЕЦЕНТ» - цинкоксид-эвгенольный цемент, обладает антисептическим действием, хорошей адгезией к твердым тканям зуба, низкой растворимостью. Его применение в непосредственной близости от пульпы не вызывает токсической реакции, отличается умеренным нагревом материала в процессе затвердевания.
«ЦЕМЕНТ ПОЛИКАРБОКСИЛАТНЫЙ» не обладает раздражающим действием на пульпу зуба, обладает хорошей адгезией к тканям зуба и характеризуется низкой растворимостью в ротовой жидкости.
Выбор адекватного пломбировочного материала
Выбор адекватного пломбировочного материала — чрезвычайно важный аспект при лечении кариеса постоянных зубов у детей. У детей с высокой активностью кариозного процесса, несформированными корнями зубов, недостаточной минерализацией твердых тканей зубов для пломбирования кариозных полостей в постоянных зубах необходимо применять профилактические материалы, в состав которых входят фториды, кальций и фосфатионы. Традиционно в таких целях используют СИЦ и компомеры, однако следует учитывать их более низкие прочностные свойства по сравнению с амальгамой и композиционными пломбировочными материалами.
Поэтому через 2-3 года после первоначальной санации на фоне устранения кариесогенной ситуации и длительной клинической стабилизации (отсутствие прироста начальных форм кариеса и новых кариозных полостей) целесообразно производить замену СИЦ и компомеров на композиционные пломбировочные материалы. После обязательного рентгенологического обследования (для исключения вторичного кариеса под ранее наложенными пломбами) новые композитные реставрации выполняются по методу «сэндвич» - техники, то есть часть старой пломбы оставляется как подкладка.
У детей с низкой активностью кариеса, сформированными корнями зубов, зрелыми и хорошо минерализованными твердыми тканями зубов выбор пломбировочного материала обусловлен локализацией поражения и степенью разрушения кариозной полости. В молярах и премолярах для пломбирования кариозных полостей, расположенных в зоне высокой жевательной нагрузки, наиболее эффективно применение амальгамы. При невозможности ее применения предпочтение следует отдавать композиционным, стеклоиономерным и модифицированным материалам повышенной прочности. Для пломбирования кариозных полостей, расположенных в участках незначительной жевательной нагрузки, могут быть использованы различные материалы, в первую очередь жидкие композиты, компомеры. Во фронтальной группе зубов для пломбирования кариозных полостей СИЦ у детей, так же как и у взрослых, выбирают пломбировочные материалы, обладающие высокими эстетическими свойствами (композиты).
Выбор адгезивной технологии
Выбор адгезивной технологии - важная часть применения современных композиционных материалов для пломбирования кариозных полостей у детей. Компоненты адгезивных систем являются агрессивными химическими веществами (кислоты, спирт, ацетон), активно влияющими на ткани зубов. Поэтому слабоминерализированные твердые ткани постоянных зубов у детей требуют особого отношения. Воздействие протравочных агентов, кондиционеров, праймеров вызывает декальцинацию эмали и дентина, которая может быть чрезмерной в зубах с пониженной резистентностью к кариозному процессу. У детей с низкой кариесрезистентностыо и кислотоустойчивостью твердых тканей после применения стандартной методики тотального протравливания кариозной полости с использованием 37% ортофосфорной кислоты глубина декальцинации в 3-5 раз превышает оптимальную, необходимую для получения полноценного гибридного слоя. Происходит слишком глубокое уничтожение неорганической матрицы, вследствие чего праймер не может проникнуть на всю глубину протравленного дентина. Под реставрацией образуется слой, в котором произошла декальцинация дентина, но не сформировалась полноценная гибридная зона, что может привести к развитию послеоперационной гиперестезии и рецидивирующему кариесу. Наибольшее деминерализующее воздействие на слабоминерализованиые ткани оказывают однокомпонентные бондинговые системы V поколения. Поэтому при пломбировании постоянных зубов у детей с высокой активностью кариеса, несформированными корнями зубов, незрелыми и слабоминерализованными твердыми тканями используют более щадящие адгезивные системы, к которым относятся самопротравливающие адгезивные системы. Они представляют собой одно- либо двухкомпонентные самопротравливающие препараты (слабые органические кислоты и праймер), а адгезив наносится на дентин и эмаль без предварительного кислотного протравливания. При этом происходит одновременно протравливание, диффузия компонентов адгезива в ткани зуба и образование гибридного слоя. По составу самопротравливающие адгезивные системы представляют собой смесь фосфорных эфиров и адгезивных веществ. Данные адгезивы совместимы как с композитами, так и с компомерами. гибридными СИЦ. По сравнению с адгезивами IV и V поколения, самопротравливающие адгезивные системы проще в применении, требуют меньших временных затрат, что в целом снижает риск совершения ошибки в работе, однако их декальцинирующая и адгезивная силы более слабые.
У детей, имеющих высокую резистентность к кариозному процессу, сформированные корни зубов, зрелые и хорошо минерализованные твердые ткани, при лечении кариеса возможно применение однокомпонентной адгезивной системы (V поколения) с техникой тотального протравливания. Однако тотальное протравливание кариозных полостей у детей не рекомендуется, если нет уверенности в возможности точного соблюдения всех этапов технологии (особенно времени протравливания дентина). В таких случаях лучше применять «сэндвич» - технику, пломбируя кариозную полость СИЦ до эмалево-дентинного соединения. После затвердения стеклонономера проводят протравливание эмалевых краев и прокладки, затем наносят адгезив.