Твердый шанкр

 

Затем, когда трепонемы проникают в кровь, возникает генерализация инфекции, которая сопровождается высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Это — вторичный период сифилиса. Возбудитель содержится в элементах сыпи, больной опасен для окружающих. Без лечения вторичный период продолжается 2—3 года.

Третичный период, когда в органах и тканях обнаружива­ются инфекционные гранулемы (гуммы, склонные к распаду), наступает у нелеченых больных. Этот период продолжается несколько лет. При отсутствии кожных высыпаний больной малоопасен. Возможно поражение центральной нервной системы (прогрессивный паралич) или спинного мозга (спинная сухотка). В этот период возбудители могут быть обнаружены в огром­ном количестве в ткани мозга, где они вызывают глубокие не­обратимые изменения.

 

Клинические проявления сифилиса

 

 

Иммунитет. Восприимчивость человека к сифилису высока. Приобретенный иммунитет характеризуется защитными клеточными реакциями, способствующими фиксации трепонем и образованию гранулем, но не элиминации возбудителя из организма. Развивается и инфекционная аллергия, которую можно выявить внутрикожным введением убитой взвеси тканевых трепонем. На высоте иммунного ответа трепонемы образуют цисты, которые ло­кализуются обычно в стенке кровеносных сосудов – болезнь пе­реходит в стадию ремиссии. Снижение напряженности иммунитета сопровождается возвратом возбудителя в вегетативную стадию, его размножением, следствием чего являются рецидивы болезни.

Образующиеся на антигенные комплексы микробной клетки антитела не обладают защитными свойствами. Способность одних антител (реагинов) вступать в реакцию с кардиолипино-вым антигентом используется в серодиагностике сифилиса.

Перенесенное заболевание не оставляет невосприимчивости. После излечения возможно повторное заболевание при реинфекции.

Лабораторная диагностика. При первичном сифилисе проводят микроскопическое исследование. Материалом служит отде­ляемое твердого шанкра, из которого готовят нативные препараты. Микроскопию проводят в темном поле зрения.

Широко применяется серодиагностика. Сыворотка крови больного испытывается в реакциях Вассермана, ИФА.

Серологическая диагностика сифилиса. При проведении серологических реакций теперь используют такие унифицированные в Украине методы исследований: реакции связывания комплементу (РСК), иммунофлуоресценции (РИФ), иммобилизации трепонем (РИТ), микрореакцию преципитации (МПР) и иммуноферментный анализ (ІФА).

На протяжении многих лет основной и наиболее распространенной реакцией считалась реакция связывания комплемента или реакция Вассермана (РВ, RW). Для ее постановки используют сыворотку крови больного сифилисом и спинномозговую жидкость при поражении нервной системы.

Методика постановки реакции Вассермана не отличается от техники проведения РСК. Разница лишь в том, что для РВ используют не только специфический трепонемный, но и неспецифический кардиолипидный антиген.

Взятие 5-10 мл крови из локтевой вены проводят натощак или не раньше 6 час после приема пищи. Нельзя брать кровь у больных с повышенной температурой, после употребления алкоголя и жирной пищи, у беременных женщин за 10 дней до родов и родильниц. Добытую из крови сыворотку прогревают при температуре 56 ⁰С на протяжении 30 мин для инактивации собственного комплемента. РВ обьязательно ставят с двумя антигенами: специфическим и неспецефическим.

Специфический ультраозвучены трепонемны антиген готовят из культур бледных трепонем (штамм Рейтера), выращенных в пробирках и подвергшихся действия ультразвука выпускают в виде лиофильно высушенного порошка. Неспецифический кардиолипиновый антиген готовят путем спиртового экстрагирования липидов из бычьего сердца и очистки от балластных смесей, расфасовывают в ампулы по 2 мл. Для введения антигена в РВ его титруют согласно данной инструкции. Непосредственно перед постановкой РВ прроводять титрования комплемента и гемолитической сыворотки по такой же схеме, как и в РСК. Реакцию Вассермана ставят как качественным, так и количественным методом. Качественную реакцию проводят в трех пробирках с двумя антигенами по обычной схеме Таблица

Схема постановки качественной реакции Вассермана

Компоненты, мл	Номер пробирки
	1	2			3 (контр.)
Инактивированная сыворотка больного	0,25	0,25			0,25
Антиген трепонемный в рабочей дозе	0,25	-			-
Антиген кардиолипиновый в рабочей дозе	-	0,25			-
Изотонический раствор хлорида натрия	-	-			0,25
Комплемент в рабочем титре	0,25	0,25			0,25
Потрясти, поставить на 45 мин в термостат при 37 0С
Гемолитическая система	0,5		0,5				0,5
Потрясти, поставить на 45-60 мин в термостат при 37 0С

.

 

Результаты реакции оценивают по 4-х плюсовой системе: положительная реакция - когда налицо полная или значительная задержка гемолиза (4+, 3+); слабоположительная реакция – частичная задержка гемолиза (2+); сомнительная реакция – незначительная задержка гемолиза (1+). В случае возникновения полного гемолиза РВ считают отрицательной.

Каждую сыворотку, которая дала положительную качественную реакцию, необходимо исследовать и количественным методом с последовательным ее разведением от 1:10 до 1:640

За титр исследуемой сыворотки (титр реагина) принимают то максимальное ее разведение, при котором наступает полная (4+) или значительная (3+) задержка гемолиза. Количественный метод постановки РВ имеет важное значение для оценки эффективности лечения сифилиса. Быстрое снижение титра реагина указывает на успешную терапию. Если же титр сыворотки долго не снижается, это свидетельствует об отсутствии эффективности примененных препаратов и необходимости изменить тактику лечения.

 

РСК

При подозрении на сероотрицательный первичный сифилис или скрытый, третичный или врожденный, рекомендуют ставить реакцию Вассермана на холоде по той же схеме. В случае подозрения на нейросифилис РВ проводят со спинномозговой жидкостью, которую не инактивируют, так как она не содержит собственного комплемента. В реакцию вводят неразведенный ликвор и в разведениях 1:2 и 1:5.

Реакция Вассермана становится положительной через 2-3 недели после появления твердого шанкра. При вторичном сифилисе она становится положительной в 100 % случаев, в третичном - в 75 %.

Кроме того, в комплексе серологических реакций в качестве теста скрининга используют микрореакцию преципитации с плазмой крови или инактивированной сывороткой.

Микрореакцию преципитации ставят с кардиолипидным анттигеном. Принцип реакции заключается в том, что при добавлении к плазме или сыворотке крови больного сифилисом эмульсии кардиолипинового антигена образуется преципитат (комплекс антитело антигена), который оседает в виде хлопьев белого цвета. Методика следующая: в лунку пластины вносят пипеткой три капли плазмы (или инактивированной сыворотки), потом добавляют одну каплю эмульсии стандартного кардиолипинового антигена. Компоненты реакции смешивают стряхиванием пластины на протяжении 5 мин, после чего добавляют три капли 0,9 % раствора хлорида натрия и оставляют при комнатной температуре еще на 5 мин. Обязательно ставят контроль со слабоположительной сывороткой крови. Результаты оценивают невооруженным глазом над искусственным источником освещения. При появлении в лунке больших хлопьев реакцию считают положительной (4+, 3+), средних и мелких – как слабоположительная (2+, 1+). При отрицательном результате преципитат не образуется.

Микрореакцию преципитации можно проводить и количественным методом для установления титра преципитирющих антител и оценки на этой основе эффективности лечения. Высшие титры МРП получають с плазмой, чем с сывороткой. За рубежом аналогом МРП с сывороткой больного является VDRL (Veneral disease research laboratory), а с плазмой - RPR (Rapid plasma reagin).

Реакция иммунофлуоресценции (РИФ). К группе специфических реакций, которые широко употребляются для серологической диагностики сифилиса, относится непрямая реакция иммунофлуоресценции. В качестве антигена в ней используют взвесь патогенных бледных трепонем штамма Никольса из паренхимы яичек кролика на 7-й день после заражения. Реакцию ставят в двух модификациях: РИФ-АБС и РИФ-200. В первом варианте используют сорбент антител (соникат) – трепонемный антиген для РСК. Его выпускает Каунасское предприятие по производству бактериальных препаратов (Литва). При варианте РИФ-200 сыворотку больного разводят в 200 раз с целью снять влияние групповых противотрепонемных антител.

 

РИФ.

 

Постановку РИФ-АБС проводят на тонких, хорошо обезжиреных предметных стеклах. На зобратной  стороне стекол стеклорезом обозначено 10 кружочков, диаметром 0,7 см. В пределах кружка на стекло наносят антиген - взвесь бледных трепонем - в таком количестве, чтобы в поле зрения их было 50-60. Мазки высушивают на воздухе, фиксируют над пламенем и 10 мин в ацетоне. В отдельную пробирку вносят 0,2 мл сорбента (сониката) и 0,5 мл сыворотки крови больного, хорошо перемешивают. Смесь наносят на мазок (антиген) так, чтобы равномерно его покрыть, выдерживают 30 мин во влажной камере при 37 0С (I фаза реакции). После этого мазок промывают фосфатным буфером, высушивают и наносят на него антиглобулиновую флуоресцирующую сыворотку на 30 мин, ставят во влажную камеру при 37 0С (ІІ фаза). Препарат опять промывают фосфатным буфером, высушивают и исследуют под люминесцентным микроскопом.

При положительной реакции бледные трепонемы излучают золотисто-зеленое сияние, при отрицательной – не  светятся.

Техника постановки РИФ-200 такая же, как и РИФ-АБС, только сыворотку крови больного предварительно разводят в 200 раз фосфатным буфером. При проведении реакции иммунофлуоресценции со спинномозговой жидкостью больного сифилисом нервной системы используют РИФ-ц и РИФ-10, то есть ликвор вводят в реакцию неинактивированным и неразведенным, или разведенным 1:10.

Реакция иммунобилизации бледных трепонем (РИТ) основана на феномене потери их подвижности в присутствии иммобилизирующих противотрепонемных антител сыворотки больного и комплемента в условиях анаэробиоза. В качестве антигена в реакции используют взвесь бледных трепонем из тестикулярной ткани кролика, зараженного лабораторным штаммом Никольса.  Взвесь разводят стерильным 0,85% раствором хлорида натрия так, чтобы в поле зрения было 10-15 спирохет.

Для проведения реакции в стерильной пробирке смешивают 0,05 мл сыворотки крови больного, 0,35 мл антигена и 0,15 мл комплемента. Опыт сопровождают контролями сыворотки, антигена и комплемента.  Пробирки ставят в анаэростат, создают анаэробные условия и выдерживают в термостате 18-20 час при температуре 35 0С. Потом из каждой пробирки готовят препарат раздавленной капли, подсчитывают не меньше 25 трепонем и отмечают сколько из них подвижных и сколько неподвижных. Процент специфической иммобилизации бледных трепонем подсчитывают по такой формуле:

 

Х=  (A-B) : B x 100

 

где Х - процент иммобилизации, А - число подвижных трепонем в контрольной пробирке, В - число подвижных трепонем в опытной пробирке. Реакция считается позитивной, когда процент иммобилизации составляет 50 и больше слабкопозитивной - от 30 до 50, сомнительной - от 20 до 30 и негативной - от 0 до 20.

Пример положительной РИТ  ( Табл. )

 

Таблица