
4 Формы умственной отсталости в мкб 10:
легкая, IQ 50-69,
умеренная, IQ 35-49,
тяжелая, IQ 20-34,
глубокая, IQ 10 и ниже.
Понятие IQ введено Штерном в 1912 году, на основе заданий Бене.
Что это за формула: Бене разработал задания. Для 7ми летнего ребенка давали задание для семи лет, и ему каждый раз усложняли задания, например до 9ти летнего возраста. Тогда 9/7*100%, то есть если 7ми летний ребенок решает задачу для 9ти летнего возраста, IQ 130.
Как исчисляется IQ сейчас. В Америке каждые 15-10 лет проводятся исследования на разных группах, потом высчитывается среднее и отклонение. В 50-60 годы норма IQ была 75, а сейчас 69, снижается интеллектуальный уровень.
В России, по МКБ 10 форма определяется по количественному значению IQ, то есть наш психиатр должен использовать тест для определения IQ. Но наши психиатры не используют тест, и наши определяют форму отсталости при наблюдении, собери пирамидку, подойди к окну и достань из моего ящика бумажку.
В России при проведении теста было отобрано в коррекционные школы много детей, причем рабочий класс и крестьянский, потому что тесты позволяли оценить объем знаний. Умственное развитие — умственные действия, способы усвоения.
Критерии, которые характеризуют расстройства. Диагностические критерии.
Умственная отсталость — состояния задержанного или неполного развития психики
подход, который на сегодняшний день в Америке.
Умственная отсталость — состояние, которое характеризуется:
интеллектуальным снижением, IQ меньше 70,
период возникновения (от зачатия до 18 лет),
адаптивные навыки (2 и менее), в Америке шкала адаптивного поведения: возможности человека по самообслуживанию (расчесывание, уборка, организация досуга). Человек не должен приносить увечья собственной жизни и здоровью.
Олигофрения использовался до середины 70 годов, это был медицинский термин, у нас умственную отсталость пытались лечить медики. А после 70ых работа стала смещаться в сторону психолого-педагогического воздействия. Умственная отсталость сейчас в психолого-педагогической области.
Причины умственной отсталости:
экзогенные: травмы, излучения, генетические нарушения (в частности синдромы Вильямса, Карнелия-Ланде, Мартина-Белла, Ретта).
Зеркало Гезелло, до 7ми лет не нужно, потому что дети еще не умеют притворяться.
Чем более раннее повреждения (в свете медикаментов или алкоголизма), тем более тяжелым будет развитие после рождения. Легкая умственная осталось чаще всего наследственная, а тяжелая форма часто встречается в семьях интеллигентов, или при повреждениях.
Без специального обучения умственно отсталый ребенок до 6 лет не рисует. В общей популяции УО 3%, но в последнее время увеличилось их число.
Синдром дауна бывает 2 форм: чистая, значительное снижение интеллекта. Мозаичная, они в нижней границе нормы.
Личностные особенности при умственной отсталости:
неадекватная самооценка, за самооценкой стоит мышление, чтобы себя оценивать надо сравнивать. Какая неадекватная, чаще всего самооценка завышена. Даже если он говорит я дурак, он взял это выражение извне, но они не понимают что это такое,
поверхностность и инертность переживаний, связано с особенностями аффективной сферы.
повышенная внушаемость, за счет снижения критичности, опять проблемы мышления. Как положительное качество, это выход на психокоррекционную работу, а через внушение можно формировать нужное нам поведение,
снижение критичности,
недифференцированность эмоций, надо уметь различать, сравнивать и размышлять. Могут различать горе и радость, а вот страх, удивление и интерес практически недоступно,
непоследовательность,
повышенная расторможенность влечений, так как кора повреждена, она не может гасить все то, что идет от подкорки. Здесь может быть и обжорство, едят без конца, они полные. Родители часто ограничивают их в еде.
Безынициативность, связана с тем, что недостаточно психического тонуса для формирования познавательной активности. Когда мы болеем, нам не до чего, нет сил у организма. У них то же самое, они не пытаются что-то узнавать.
импульсивность действий. Нарушение процессов возбуждения и торможения или соотношения между ними. Отсюда речь не формирует их поведения, они не пользуются словом, чтобы изменять их поведение.
Расстройство воли. И не только высшая ступеньв развитии воли, но и самые основные, первичные, элементарнейшие волевые побуждения глубочайшим образом нарушены у этих детей.
Сеген был первый, кто стал говорить, что не клинические явления, а психологический момент отличает УО. Физически он не может, умственно — он не знает психически — он не желает. Он бы и мог, и знал, если бы только он хотел, но вся беда в том, что он прежде всего не хочет.
Выготский, изучая проблемы умственной отсталости, вышел на формулировку связи аффекта, интеллекта.
Левин сказал, что первично аффективные расстройства, а интеллектуальные вторичны. А Выготский говорит, что этого недостаточно для объяснения причин. Выяснилось, что некоторые моменты по мышлению или памяти у УО сформированы лучше чем в норме, или по крайней мере почти так же. В чем же тогда отличия? Выготский проводил эксперименты по процессам психического насыщения, прерванное действие, замещение прерванных потребностей другими действиями. Левин применил эти тесты к УО.
Прежде всего эксперименты на пресыщение, эксперимент с перекладыванием ребенком спичек. Когда ребенок насыщался этой деятельностью, ему говорили, представь что ты учитель и тебе чт0о- то надо показать. И ребенок дальше делал это.
А вот УО в такой ситуации, что он учитель, у них не происходило продолжения действия. Но если УО предлагали конкретную ситуацию, он мог дальше продолжать (например переложить карандаши, а не спички). Вывод, при нормальном развитии возможно изменение внутреннего смысла, для УО надо поменять предметно.
Серия опытов с изучение поведения при прерванном действии. Если действие прерывается, человек должен к нему возвратиться и завершить (аффективное действие). У УО возврат к прерванному действию почти как в норме, но при условии, что прерванное действие перед его глазами.
Замещение при прерванных действий. Если действие прервано, но потом его заместили похожим, побуждение к возврату снимается. Если у нормы замещение при смене задания, у УО замещение прерванного действия только если оно такое же. Пример, ребенок строит мост, а потом его просят построить дом, все хорошо. А у УО строил мост, и достроить надо мост.
Вывод. Проблема не в структуре аффективной сфере, а в связях. Связь аффекта и интеллекта зависит от сформированных связях.
Статья Выготского, проблемы умственной отсталости.
Структурно-функциональная модель мозга по Лурия.
3 блока:
энергетический. Подкорковая система. Если повреждение здесь, утомляемость, аффективные вспышки, истощаемость,
третичные поля анализаторов. Это кора головного мозга, отвечает за высшие психические функции. Особенности при поражении: трудности речи, особенности мышления,
блок программирования, регуляции и контроля. инфантилизм, лабильность эмоциональная, непроизвольность.
Если речевые расстройства, проблемы на 4-5 месяце беременности, закладываются структуры, отвечающие за речь. Это уже задержка в психическом развитии. Задержки разные, более и менее выраженные. Группа детей очень разнородна. Повреждения могут быть только на 1 блоке. Повреждения коры частичные: трудности в речи, мышлении, произвольной памяти, чем меньше область поражения, тем легче с этим справиться.
Классификаций задержек много, есть первичные, а есть вторичные.
Классификация Лебединской:
ЗПР конституционального, очень яркие эмоции у детей, интеллект хороший, но физически и в развитии выглядят на более младший возраст. Наследственное состояние.
ЗПР соматогенного генеза, уже сложнее. Приобретенная задержка. Причина — соматические заболевания, у детей, у кого есть тяжелые соматические заболевания, ССЗ, диабет, онкология, туберкулез.
Потому что. 1. при диабете структура мозга сохранна, но в следствии диабета интоксикация, но участки мозга начинают повреждаться. Если лечить, то прогноз благоприятен. 2. дети с тяжелыми состояниями обычно в состоянии гиперопеки, ограничение в общении со сверстниками, родители все делают за них.
ЗПР психогенного генеза. Педагогическая запущенность. Не только неблагоприятные условия, но и благополучные семьи. Частые смены нянь, гиперопека, отсутствие мотивации обучения. Прогноз зависит от изменения взрослых.
ЗПР церебрально-органического происхождения. Локальные поражения. Степень обширности, проведение лечения, начало коррекционной работы. Либо они выходят в норму, либо уходят в нижний предел развития.
ЗПР выделяется только в нашей стране, потому что начиная раньше работать, можно отследить ребенка.
Лекция 06.12.2014
Формирование навыка предполагает очень жесткую фиксацию действий, нет умственных действий, механизация, это не формирование умственной деятельности. В России обучение отсталых предполагает формирование умственной деятельности, они могут применить это в новых ситуациях.
Первый вопрос ребенку, как тебя зовут и как твоя фамилия. Для чего нужно спрашивать фамилию, мы проверяем память. Но для того, чтобы понять обобщает она или нет, мы спрашиваем фамилию мамы. Если ребенок отвечает неправильно, то она не понимает что говорит.
Другой способ проверить. У тебя такая фамилия красивая, можно я возьму твою фамилию. Непонимающий ребенок скажет да. А вот понимающий скажет нет, вот будешь с нами жить, тогда возьмешь нашу фамилию.
Когда есть только наглядное мышление, но нет образного, ребенок видит и посчитать может, а как только не видит, он посчитать не может, нет образного мышления, а без этого нельзя учиться в школе.
У детей с локальным поражением коры намного больше возможностей развития, может быть ближайшая зона развития, но формировать надо месяц — два — три.
У детей, которые в Америке научены навыкам, они не переносят навыки на новую ситуацию. Мышление формируется в проблемной ситуации.
По Выготскому до 2-2,5 лет корни мышления и речи раздельные, и только после 2,5 лет они начинают пересекаться и обслуживать друг друга. В проблемном развитии речь мышление не обслуживает. А при задержке есть трудности.
Мы через слово решаем задачи и это выходит во внутреннюю речь. Потом с помощью внутренней речи решаем задачи. А отсталые дети этого не делают.
Образное мышление когда мы оперируем образами, а образы идут от слова, это самое основное средство. Раз этого нет, в образном мышлении проблемы.
ЗПР определяется только в нашей стране. И благодаря выделению, большинство таких детей выходит общеобразовательные школы.
ЗПР конституционального генеза.
Наследственная форма задержки. Как правило хотя бы у 1 родителя наблюдалось такое. Инфантилизм психический или физический, но чаще всего психофизический. Это дети ,которые эмоционально яркие, и они сами по развитию на чуть более ранний возраст, и выглядит и ведет он себя так же.
Если правильно подойти и не завышать требования, то выход благоприятный, им надо просто немного времени, идти в школу в 7,8 лет. Но в последнее время у детей физически свой возраст, а психологически нет. Дисгармонический инфантилизм в следствии неправильного воспитание, завышение требований. Если ребенка не хвалят, он проявляет агрессию.
По прогнозам группа благоприятная.
ЗПР соматогенного генеза.
Обусловлено различными соматическими заболеваниями. Задержка психического развития. Меньше усвоение и переработка информации. При эпилепсии, при купированный приступах, на интеллект не влияет. Но если приступы очень частые, то работать бесполезно, в развитии все время идет откат назад.
Гиперопека, все делают за него, ребенку не дают попасть в проблемную ситуацию и ребенок не развивается.
Основная форма реакции астения. 3 степени астении:
первая степень, затруднения, головные боль при чтении,
церебростения,
церебропатия, полный распад навыков письма и чтения.
Кислород перевозится кровью, если не хватает кислорода, могут быть проблемы с недостаточным количеством крови, поступающем в мозг, недостаточное всасывание. Сужение сосудов в следствии атеросклероза, пережатие сосудов в шейных отделах, может приводить к недостатку крови. Такие дети часто держат голову вниз, им так удобнее. Это важно при гиперактивности, потому что так организм восполняет недостаток крови. А зажатие шеи может быть от микротравм, особенно при родах. В таких случаях надо обратиться к остеопатам, лфк, массажи.
ЗПР психогенного генеза.
Отсутствие мотивации в обучению. У таких детей нет постановки цели и ее преодоления. В семьях как неблагополучных, так и в благополучных. При смене нянь не формируются привязанности, нет развития эмоциональной сферы, ребенок ничего не хочет учить и знать.
По прогнозу группа не благоприятна, надо менять стиль воспитания. Семья с антисоциальным поведением, лучше ребенка поместить в специализированное учреждение. А в семьях с нормальный состоянием отрыв ребенка не допустим, потому что надо сформировать привязанность у родителей, на себя все берет государство и родители выключены из семьи.
ЗПР церебрально-органического происхождения.
Таких детей больше всего. Но не все зоны поражены, локально. Эти участки разные, могут быть небольшими, а могут быть большими. Дети этой категории в своем развитии очень разные. Дети в таких группах разные, надо подбирать психологу по 2-3 ребенка. Дефектолог делит по подгруппам развития, более сильные и слабые.
Если в сильной группе и ребенка привели до 3 лет, то шансы пойти в обычную школу очень хорошие.
В чем проявляется органика — в наличии разнообразных энцеффалопатических расстройств. Один из синдромов будет:
энцефаллопатический, неврозоподобный, психопатободобный, синдром повышенной аффективной и двигательной возбудимости, эпилептиформный, апатико-адинамический.
Такие дети реагируют на погоду, ребенка нельзя собрать при смене погоды, они лежат на столе или полу, кричат.
При работе с дошкольником отсталым надо прежде всего формировать игровую деятельность.
Предметно-игровая деятельности. Он кормит мишку. Потом цепочка действий, которая переходит в сюжетную игру. Потом режиссерская игра.
Ориентировка на цвет у ребенка формируется в последнюю очередь. Сначала ориентировка на форму, величину, количество, а последнее цвет.
Как диагностировать умственную отсталость и ЗПР.
4 блока признаков по ЗПР:
незрелость эмоционально-волевой сферы.
Преобладание игровых форм над учебными. Дети могут носить игрушки на уроки и заниматься этим. Когда мы сажаем ребенка перед собой, говорим что мы будем заниматься, запомни 5 слов, потом просят воспроизвести. Дети с ЗПР как правило произносят 2 последних слова.
А вот если уйти в игровую сферу, ты дочка, я мама, давай приготовим салат, купи в магазине 2 моркови, лук, огурец, помидор. И ребенок идет и все покупает, в такой ситуации он все запомнил, а вот учебного мотива нет. Работа с такими детьми через игру.
Лабильность нервных процессов (возбуждение и торможение. Ребенок рыдает, через минуту хохочет .ребенок лежит, через минуту бежит. Аффективные вспышки и проявления. Агрессивность,
нарушение интеллектуальной работоспособности.
Охранительное торможение. При большой нагрузке на кору организм отключается и не дает организму разрушиться. У ЗПР тоже это наступает. Надо лечить.
энцефалопатические расстройства,
нарушение предпосылок развития интеллекта.
Чтобы мы могли анализировать и обобщать нужны пространственные представления. При ЗПР при возбуждении определенного цента (третичный полей), происходит радиация и возбуждение моторного центра, поэтому пальчиковая гимнастика полезна.
Развитие слуха фонематического. Умение различать звуки речевые, а не физические. Методика Томатикса на развитие слуха. Когда умственная отсталость это не нужно, а при развитии ЗПР стоит пройти. Эта методика подачи музыки на уши. Сначала звуки далекие, а потом с каждым сеансом звуки все ближе и ближе.
Для таких детей слова очень похоже звучат, мышка и мишка. Наши умения влияют на восприятие информации. Зона ближайшего развития при ЗПР шире чем при умственной отсталости.
Поврежденное развитие. Вид повреждения, связанный с интеллектуальной сферой.
Деменция. Может быть возрастная (семильная). Поврежденное развитие в том, что другие признаки интеллектуальной недостаточности, она была сформирована и идет распад. Какие-то вещи человек выполняет замечательно, а какие то вообще не может выполнить.
Атипичное развитие. Поведенческие расстройства. Эмоциональные трудности, эмоции притупляются. Усиление влечения любого, поражение коры и кора не может тормозить влечения. Эйфория, дисфория (лабильность нервных процессов).
Нарушение целенаправленности мышления. Они могут решать какие-то задачи.
Это может быть в следствии ЧМТ, от 9 лет. У взрослых в результате травм, опухолей и возрастных изменений. Работая с такими людьми надо опираться на наглядность, подбирать жизненные примеры и убедиться что понимает он нас правильно. Говорить более наглядными словами, без абстракции.
Особенности аффективной сферы входят в блок искаженного развития.
Искаженное развитие. Встречается задержанная функция, поврежденная, недоразвитая. Развитие не идет гармонично.
Искаженное развитие:
Аутизм. Наиболее яркое расстройство. Но оно не единственное и не самое часто встречаемое. А здесь задержка умственного развития или умственная отсталость.
РДА — ранний детский аутизм.
Синдром Аспергера. Похож на аутизм, но отличается интеллектуальными возможностями. Здесь высокое интеллектуальное развитие, одаренность. Более развита речь в сравнении с аутистами.
Депривация.
Детское первазивное (дезинтегративное) расстройство.
В группу аутистических расстройств входит последствие прививок. Сначала ребенок развивался нормально, а потом распад. Прививки действуют на всех по-разному.
Аутизм. Первый момент. Человек не не хочет взаимодействовать, а не может. Когда мы устали ,мы общаться не можем, нам нужна энергия. У аутистов не хватает психического тонуса для инициации контакта. В НС митохондрии отвечают за энергию, если не хватает, значит проблема в обмене веществ. При аутизме диета антиглютеновые (без крахмала и сахара). Добавление йода, фтора, морской воздух.
У аутистов избегание тактильного ощущения. У нас низкий порог сенсорной чувствительности. Для нас дневной свет нормален, а аутисты испытывают вплоть до болевых ощущений. Для них это очень сильный раздражитель. Глаза это сильный энергетический источник, они не смотрят в глаза, они выкалывают глаза у кукол.
Второй момент. У них идет расстройство не только во взаимодействием с людьми, но и с предметным миром. Он может не входить в помещение, стоять орать, сильное воздействие на сенсорику. Даже появление нового предмета может вызвать беспокойство. У аутистов и умственной отсталости часто нет речи, и идет агрессия, у них нет слова, чтобы обратить на себя внимание или чтобы их выслушали.
При умственной отсталости аутизация вторична, а не первична. Они не владеют жестами, мимикой и словом. Они себя подпитывают стереотипией, которая ошибочно может называться аутизмом.
Часто аутизм путают с детьми индиго, способности развитые, а понять детей никто не может — синдром Аспергера.
Есть расстройства ранние формы психопатий. Много таких детей 3-4 лет, но им ставят аутизм, потому что ряд поведенческих черт одинаков.
Признаки нейроинтегративного дефекта (шизотипический диатез).
Первый блок характерен только для психопатии, а 2 следующих характерны и для аутизма.
Специфические нарушения.
Парциальные изменения темпов созревания отдельных функциональных систем по типу ретардации или аксеперации.
Большой разрыв в моторике и речи — один из предикторов развития психических расстройств. При психопатии ребенок может походить пару месяцев, а потом отказаться ходить. Сначала заговорил, а потом не хочет говорить. В движении или речи возврат на предыдущую ступеньку, в норме возврата нет.
Неравномерность развития в форме переслаивания.
Диссоциация развития в виде наличия парадоксальных реакций. Парадоксальная реакция, на сильный раздражитель слабая реакция, а на слабый раздражитель сильная реакция. Когда кричат, они не слышат.
Неврологические отклонения.
Органики нет, со стороны НС все в порядке.
Отставание и искажение в сроках формирования сенсорной и моторной сфер.
Гипотония или дистония (при отсутствии перинатального поражения).
Задержка редукции безусловных рефлексов периода новорожденности.
Однообразие и маловыразительность мимики.
Феномен неустойчивого внимания (до 1 года).
Мраморность кожных покровов, гипергидроз конечностей. Если ребенок потеет ночью, это психопатия.
Психопатологические расстройства.
Ранние страхи. Страх как эмоция в норме появляется от 7 до 9 месяцев — страх края. А при аутизме страхи в 2-3 месяца, страх одеяльца, звука или игрушки.
Своеобразные расстройства общения. Псевдослепота, псевдоглухота, протодиакризис — восприятие живого человека как неживой предмет. В норме в 6 месяцев дети обследуют маму как неживой предмет, он маму щупает. Но в норме это быстро проходит. А при психопатии это может наблюдаться у 3 летних детей.
Нарушение речи (штампы и неологизмы).
Дети с аутизмом в питании очень избирательны. Есть отличия о психопатии. При психопатии нет таких жестких ограничений. Общее то, что при обоих расстройствах они едят протертую пищу. При психопатии они не любят желе.
Если аутист хочет что-то взять, он ищет руку взрослого и потом берет. Рука это инструмент. Жесты самостоятельно не формируются, потому что жест направлен на коммуникацию.
В последние годы популярна ABA терапия, на бехивиоральном подходе. Нужное поведение подкрепляется, а ненужное нет. На начальном этапе подкрепление едой. Нужное поведение в нужной ситуации формируется, но опять в новой ситуации ничего не воспроизводится.
В МКБ 10 3 блока признаков аутизма:
Качественное нарушение в социальном взаимодействии.
Когда мы общаемся, мы смотрим в глаза друг другу. При аутизме это невозможно. Они не ищут поддержки у другого при негативных эмоциях и не делятся позитивны. Они неправильно воспринимают эмоциональные состояния других. Если человек рыдает, они могут хохотать.
Нарушение коммуникации и речи.
При аутизме они о себе говорят во 2 или 3 лице. Когда он просит пить, он говорит маме, хочешь пить? Он берет целостно ситуацию. У них жест или слово соединяется с ситуацией.
Почему родители часто когда ребенок идет в сад из семьи где никто не ругается, он приносит много нехороших слов. Ребенок говорит, мама ты дура. В этом случае делать ничего не надо. Он не понимает значение слов. Все эти слова запоминаются в аффективной ситуации. Он просто воспроизводит слово в аналогичной ситуации. И тут ошибка взрослого, на него начинают реагировать. Надо чтобы ребенок не добился ничего своими словами.
Мы запоминаем иностранные слова через действия и эмоции. При аутизме так же речь возникает в ситуации. Мы говорим им то, что хотим услышать от них. Я беру говорим мы, а берет ребенок.
А при психопатии 2 и 3 лица нет. Аутисты могут молчать, а потом выдать фразу и опять замолчать. Они могут говорить фразами из рекламы (или спокойной ночи малыши — все закончено). Особенности организации игры.