III категория (средней тяжести и тяжёлая степень).

Наиболее эффективными антибиотиками для лечения больных этой категории являются макролиды в сочетании с цефалоспоринами II-III генераций или b-лактамами/ингибиторами b-лактамаз. При легионеллёзной пневмонии показано сочетание макролидов с рифампицином или фторхинолонов. Смертность этой категории больных довольно высока и достигает 25%, преимущественно в первую неделю болезни.

Цефалоспорины III поколения:

• цефоперазон (цефобид) в/м, в/в по1-2гр. 2-4 раза в день;

• цефтазидим (фортум, мироцеф) в/м, в/в по1-2гр. 2 раза в день;

• цефтриаксон (цефаксон, лонгацеф) в/м, в/в по 1-4гр. 1-2 раза в день;

• цефотаксим (клафоран) /м, в/в по1-2гр. 2-4 раза в день.

IV категория больных требует лечения в реанимационных отделениях, смертность достигает 50%. Таких больных акушерка должна срочно госпитализировать.

Средние сроки антибактериальной терапии 7-14 суток, абсцедирующей – 56 дней. Обычно антибиотики отменяют на 4-ые сутки после нормализации температуры. Отсутствие эффекта от назначенной терапии, требует замены антибиотика в соответствии с результатами микробиологического исследования или назначения препаратов «второго выбора» с позиций эмпирического подхода (современные цефалоспорины, монобактамы, тиенам, фторхинолоны).

При всех вариантах течения пневмонии необходимо соблюдение щадящего режима, показано обильное питьё.

При затяжном течении заболевания рекомендуется к лечению добавлять антиоксиданты (токоферол, аевит), препараты, улучшающие микроциркуляцию.

Всем больным с выраженной интоксикацией назначают инфузионную терапию: растворы глюкозы, альбумина и др.

Симптоматическая терапия, физические методы лечения, санаторно-курортное лечение за последние годы не изменились.

При амбулаторном ведении пациента с ВП обязательной является оценка эффективности и переносимости назначенного АБП через 48-72 часа. АБТ следует считать неэффективной, если отсутствуют признаки клинической стабилизации, такие как:

• температура тела 37,8C

• ЧСС 100 уд/мин.

• систолическое АД 90 мм. рт. ст.

• ЧДД 24 в минуту

Профилактика.

Профилактика, как обычно, тесно связана с этиологией, поэтому будет отличаться при пневмониях разного происхождения. Так для внегоспитальной пневмонии, это своевременное лечение инфекций ВДП, избегание факторов риска, укрепление иммунитета. Для госпитальной пневмонии на первый план выходит соблюдение санитарно-профилактического режима и индивидуальная профилактика в зависимости от основного заболевания.

Гнойные заболевания лёгких Абсцесс легкого -

это расплавление легочной ткани в виде ограниченного очага.

Этиопатогенез:

• осложнение пневмонии, бронхоэктатической болезни;

• аспирация инородных тел (алкоголики, эпилептики);

• ранения грудной клетки;

• занос инфекции гематогенным или лимфогенным путем из гнойного очага в организме (аппендицит).

Расплавление легочной ткани может произойти без инфекции. Опухоль или инфаркт легкого – здесь образуется полость в результате нарушения кровообра­щения на определенном участке. Чаще страдают мужчины среднего возраста, 2/3 из них злоупотребляет алкоголем.

Клиника различна до и после прорыва абсцесса в бронх.

I - период - формирование абсцесса - 10-12 дней. Недомогание, сла­бость, озноб, кашель со скудным отделением мокроты, боль в грудной клетке, лихорадка реммитирующего или гектического характера .Объективно на больной стороне:

• голосовое дрожание усилено;

• притуплениелегочного звука при перкуссии;

• при аускультации дыхание ослаблено, сухие хрипы.

Кровь: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ ускорено. R-логически - очаговое затемнение с нечеткими контурами.

П период наступает после прорыва абсцесса в бронх : "полным ртом" выделяется мокрота, при стоянии двухс­лойная. Состояние пациента улучшается, температура тела снижается. На больной стороне:

• тимпанический звук при перкуссии;

• бронхиальное дыхание и много влажных хрипов при аускультации. Кровь - та же.

Мокрота - двухслойная, есть эластические волокна, эритроциты.

R⁰-полость с уровнем жидкости.

Осложнения:

1. Пиопневмоторакс.

2. Кровотечение.

3. Новые абсцессы в легком.

4. Метастазы в печень,мозг.

Лечение. Лечение абсцессов легкого это сочетание консервативной терапии с активными хирургическими и эндоскопическими манипуляциями.|

Включает 3 компонента:

1. Дренирование полостей.

2. Санация полостей.

3. Стимулирование защитных сил организма. Для дренирования:

• постуральный дренаж;

• отхаркивающие, бронхолитики;

• ингаляции с веществами, разжижающими мокроту (5% сода, трипсин, химотрипсин);

• промывание при бронхоскопии. Санация полостей:

• антибиотики по чувствительности эндобронхиально и внутривенно капельно в максимальных дозах;

• полусинтетические пенициллины, цефалоспорины (кефзол, цефамизин) 4-8 г/сутки 7-8 дней.

Укрепление защитных сил:

• уход;

• высококалорийное питание с большим количеством белков и витаминов;

• внутривенно белковые препараты (плазма, альбумин);

• иммунные препараты (антистаф. Плазма и g-глобулин).

Оперативное лечение, если нет эффекта в течении 1-l,5 месяца (вскрытие абсцесса или удаление части легкого, если другими средствами не остановить кровотечение).

Прогноз:

• 30-40% - полное выздоровление (ликвидируется полость) - "Д" наблюдение;

• при сохранении полости и клиническим выздоровлении трудоустройство в условиях благоприятного температурного и воздушного режима;

• при переходе в хроническую - инвалидность.

Гангрена легкого –

распространенное разрушение легочной ткани без четких границ.

Этиология.

Должен быть тот же фон, что и у абсцесса, наличие гнилостной флоры и значительное ослабление защитных сил организма (алкоголизм, хронические истощающие заболевания, старческий возраст).

Клиника.

Вначале клиника сходна с абсцессом, но состояние прогрессивно ухудшается. Мокрота зловонная ("залах гнилого зуба"), трехслойная (пенистый, коричневый с гноем и кровью, крошковатая масса - разрушенная ткань легкого).

Объективно: масса влажных хрипов на большом участке,перкуторно тупой звук,общее состояние тяжёлое.

Рентген- затемне­ние большого участка, однородное, без чётких границ

Кровь - лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево.

Мокрота - трехслойная,много лейкоцитов, эритроцитов.

Лечение.

Лечение как при абсцессе. Ограничить жидкость до 1 литра.

Уход:

- Гнилостный запах, поэтому отдельная палата.

-Применяют дезодорирующие средства.

- Плевательница с дезодорирующим раствором.

- Частая смена белья.

- При развитии легочного кровотечения оказать неотложную помощь:

Бронхоэктатическая болезнь.

Бронхоэктатическая болезнь является следствием бронхоэктазов. Бронхоэктазы – патологическое расширение бронхов, вызванное глубокими деструктивными изменениями всей стенки бронха и окружающей ткани. Бронхоэктазы могут быть врождёнными и приобретёнными. По виду они бывают цилиндрические, мешкообразные и веретенообразные.

Бронхоэктатическая болезнь – это заболевание, характеризующиеся инфицированием бронхоэктазов и поддержанием в них воспаления.

Классификация бронхоэктатической болезни

• По патогенезу:

-первичная ( врождённая ),

-вторичная ( приобретенная )

• По распространенности:

-двусторонняя

-локальная

• По форме расширения бронхов:

- цилиндрические,

- веретенообразные,

-мешотчатые,

- смешанные

• Пo течению: обострение, ремиссия.

• Осложнения:

- кровохарканье, кровоточение

- обструктивный бронхит,

-эмфизема легких,

- дыхательная нед-сть_,

_- легочное сердце,

- амилоидоз внутренних органов,

- абсцесс легких, мозга и других органов.

Этиопатогенез.

Чаще всего причиной приобретённых бронхоэктазов является хронический бронхит. В результате хронического воспаления в бронхах происходят изменения слизистой оболочки и мышечного слоя, замещение соединительной тканью, истончение и растяжение стенки бронха. Бронх расширяется – образуется бронхоэктаз. В результате нарушается дренажная функция бронхов, в них задерживается инфекция и слизисто-гнойное отделяемое.Способствующие заболевания :грипп, корь, хронические бронхиты, туберкулёз.

Клиника

Жалобы: слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание, кашель с отделением большого количества слизисто-гнойной мокроты (до 500 – 800 мл), особенно по утрам. Больные отмечают, что в определённом положении (дренажное положение) мокроты бывает больше. В мокроте могут быть прожилки крови – кровохарканье. Может быть одышка. Температура гектического характера.

Осмотр: питание снижено, грудная клетка расширена, пальцы в виде барабанных палочек, ногти – часовых стёкол. Ограничение экскурсии грудной клетки на стороне поражения. Акроцианоз.

Перкуссия: ограничение подвижности нижнего края лёгкого на стороне поражения, очаги притупления чередуются с коробочным звуком.

Аускультация: дыхание ослаблено над областью развития эмфиземы лёгких, местами жесткое, множество сухих и влажных хрипов, калибр последних зависит от калибра бронхов.

Из дополнительных методов исследования наиболее информативны следующие:

Общий анализ крови, в котором наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ.

Рентгенологическое исследование: усиление лёгочного рисунка, ячеистый рисунок, увеличение прозрачности лёгких.

Бронхография указывает локализацию патологического процесса, его распространённость и форму бронхоэктазов, характерна картина бронхиального дерева с листьями. Является наиболее информативным методом диагностики .

Осложнения: эмфизема лёгких, пневмосклероз, дыхательная, лёгочная, лёгочно-сердечная недостаточность, спонтанный превмоторакс, амилоидоз, кровотечения.

Течение заболевания. Заболевание протекает волнообразно, длительно с периодами обострений и ремиссий.

Прогноз зависит от распространённости процесса и наличия осложнений.

Лечение проводится в стационаре, соблюдается постельный режим. Дренажное положение: лежать на противоположном боку или с приподнятым ножным концом. При этом необходимо наблюдать за больным, спрашивать о его ощущениях и самочувствии.

Диета должна быть богата белком, витаминами

Медикаменты. Парентерально или эндобронхиально (после отсасывания мокроты) вводятся антибиотики в соответствии с чувствительностью к ним возбудителя заболевания. По показаниям назначают бронхолитики, в том числе ингаляционно, противоаллергические средства, отхаркивающие, витамины.

В ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение – ЮБК и другие курорты, закаливание При неэффективности консервативного лечения, некоторых осложнениях и ограниченных процессах показано хирургическое лечение.