Косые и угловыелапаротомии
Cанатомической точки зрения косые лапаротомии болеецелесооб-разны,по сравнению с продольными,по следующимпричинам:
меньше повреждают мышцы передней брюшнойстенки;
почти или совсем не повреждают нервы передней брюшнойстенки;
косые разрезы идут по линии,соответствующей направлению со-кращения косых мышц живота,тогда как вертикальные разрезыпересека-ют эти линии под прямымуглом.
Видыкосыхлапаротомий(рисунок7):
Разрез Кохера(доступ к печени,желчному пузырю и желчнымпу-тям)—начинаютотсрединнойлиниителаипроводятна3–4смнижеипараллельно правой реберной дуге,длина разреза15–20см.
Разрез Курвуазье(доступк печени,желчному пузырю ижелчнымпутям) —дугообразный разрез,которыйпроводят ниже и параллельнопра-войребернойдугевыпуклостьюкнизу,почтиидентиченразрезуКохера.
Разрез Федорова(доступ к печени,желчному пузырю ижелчнымпутям) –начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзупосрединной линии тела на протяжении3–4см,а затем параллельноправойреберной дуге,длина разреза15–20см.
Косо-переменный доступ Волковича—Дьяконова—Мак-Бурнея(доступ при аппендектомии,илеостомии,сигмоидостомии).Приперемен-ных разрезах мышцы передней брюшной стенки не пересекают,аразъеди-няют вдоль волокон.Таким образом,разъединительные линии вразличныхслояхразрезаидутвкосыхнаправленияхдругкдругу.Разрезпроводятперпендикулярно линии,соединяющей пупок и переднюю верхнююпод-вздошную ость,через точку Мак-Бурнея, 1/3разреза должнарасполагатьсявыше, 2/3 —ниже указанной линии,длина разреза8–10см.Рассекаютко-жу и подкожную клетчатку с поверхностной фасцией.Глубже по ходуво-локон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота,а вверхнемуглу раны—и саму мышцу.Волокна внутренней косой ипоперечноймышц раздвигают тупо по ходу волокон,рассекают поперечную фасциюивходят в предбрюшинную клетчатку.Париетальную брюшинувскрываютв косом направлении по ходу кожного разреза.Слепая кишка,какправило,лежит прямо в области разреза.Переменная лапаротомия удобна тем,чтопосле нее не нарушаются анатомическая целостность мышц,их трофикаииннервация,но дает ограниченныйдоступ.
Рисунок7 —Виды косыхлапаротомий
1 —доступ Кохера; 2 —косо-переменный доступ Волковича—Дьяконова
Видыугловыхлапаротомий(рисунок8):
1.Разрез Рио-Бранко(доступ к печени,желчному пузырю ижелчнымпутям) —проводят по срединной линии тела на2–3см нижемечевидногоотростка вниз и,не доходя на два поперечных пальца до пупка,поворачи-вают вправо и вверх к концуXребра;один поперечный палец равен2см.
Рисунок8 —Угловой доступ поРио-Бранко
Поперечныелапаротомии
Поперечные лапаротомии применяют редко для доступа корганамбрюшной полости ввиду трудностей при сшивании пересеченныхпрямыхмышц,возможного их расхождения(рисунок9).
Преимущества:после поперечных разрезов расхождение швов ивоз-никновение послеоперационных грыж наступают реже,чем припродоль-нойлапаротомии.
Недостатки:проведение поперечных разрезов требуетзначительнобольше времени,чем проведение продольныхразрезов.
Нижняя надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю(доступкорганам малого таза,в основном при гинекологических операциях) —не-сколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожнойскладкена2–3поперечныхпальцанадсимфизомлоннойкостиотлатеральногокраяоднойпрямоймышцыживотадолатеральногокраядругойпрямоймышцы.Затем рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцысобеих сторон и тупо отсепаровывают кверху и книзу и отсекают отбелойлинии.Обепрямыемышцыотодвигаютвстороны.Наэтомуровненетзадней стенки влагалища прямых мышц живота,так что дляпроникнове-ния в брюшную полость остается продольно вскрыть толькопоперечнуюфасцию,предбрюшинную клетчатку и париетальнуюбрюшину.
Рисунок9 —Виды поперечныхлапаротомий
1 —верхняя поперечная лапаротомия поШпренгелю;2 —надлобковый доступ поПфанненштилю
Преимущества:разрезывслояхспередиисзадиотпрямоймышцыживота проходят перпендикулярно друг другу,в результате чегополучает-ся очень прочныйрубец.
Недостатки:ограниченная возможность осмотра брюшнойполости.
ВерхняяпоперечнаялапаротомияпоШпренгелю(доступкжелч-ным путям,желудку,селезенке,поперечной ободочной кишке) —прово-дят поперечный разрез на границе средней и нижней трети расстоянияме-жду мечевидным отростком и пупком от латерального края однойпрямоймышцыживотадолатеральногокраядругойпрямоймышцы.Поэтойжелинии рассекают переднюю стенку влагалища этих мышц,сами мышцыи,наконец,заднюю стенку влагалища с поперечной фасцией,предбрюшин-ной клетчаткой и париетальной брюшиной.Круглую связку печенилиги-руютипересекают.Призакрытииоперационнойраныначинаютсосши-вания белой и полулунной(спигелевой)линий,т.е.с точексоприкоснове-ния переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота.Затемсшивают в один слой париетальную брюшину,поперечную фасцию изад-нююстенкувлагалищапрямоймышцы.Сшиватьпрямыемышцынесле-дует,онисамисближаютсядругсдругом.Наместепересеченияпрямыхмышц образуетсярубец.
Недостатки:заживление пересеченных прямых мышцзатруднено,возможно их расхождение.При этом доступе не следует повреждатьпопе-речнуюмышцу.