6. Операции при врожденных паховых грыжах

Наблюдаютсяпринезаращении влагалищного отростка брюшиныпослеопусканияяичек.Вданномслучаегрыжевыммешкомявляетсянезаращен-ныйвлагалищный отросток брюшины,сообщающийсясбрюшнойполостью;наднегрыжевого мешка находится яичко,покрытое брюшиноймезоперито-неально,игрыжевое содержимое.Врожденные паховые грыжи всегдабыва-юткосыми,т.к.приформированиигрыжи входным отверстиемявляетсяглубокое паховое кольцо,выходным—поверхностное паховое кольцо.Та-кимобразом грыжевой мешок проходит через весь паховыйканал.

Цель операциисостоит не в удалении грыжевого мешка,а взакрытиисообщения его с брюшнойполостью.

При врожденных паховых грыжах применяют2способаоперативноголечения:

• способ без вскрытия пахового канала(Ру—Оппеля);

• способ со вскрытием пахового канала.

Способ Ру-Оппеля(рисунок21)

• 1этап:отдельными узловыми швами сшивают латеральную имеди-альную ножки апоневроза наружной косой мышцы живота,тем самымсу-живая поверхностное паховое кольцо;при этом отверстие паховогоканаладолжно пропускать кончикмизинца;

• 2этап:не вскрывая паховый канал,иглой прошивают апоневрозна-ружной косой мышцы живота,вслепую захватывают в нитьсвободные

края внутренней косой и поперечной мышц и выводят иглу наружу,сновапрошив апоневроз наружной косой мышцыживота;

• 3этап:этой же нитью снова возвращаются в паховый канал,пройдя

иглой через апоневроз наружной косой мышцы живота,захватываютпахо-вую связку и снова выходятнаружу;

• 4этап:при затягивании нити передняя стенка пахового каналагоф-

рируется.

Преимущество:паховый промежутокуменьшается.

Рисунок21 —Схема пластики грыжевых ворот по способу Ру—Оппеля

1 —апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 —поперечная мышцаживота; 3 —внутренняя косая мышца живота; 4 —поперечнаяфасция;

5 —семенной канатик; 6 —паховаясвязка

Способ со вскрытием паховогоканала

• 1этап:обезболивание(общийнаркоз);

• 2этап:оперативный доступ к грыжевомумешку;

• 3этап:выделение грыжевого мешкаизокружающих тканейдошейки;

• 4этап:вскрытиегрыжевогомешкавобластишейкиивправлениеего содержимого в брюшнуюполость;

• 5этап:обработка шейки грыжевого мешка(прошиваетсявнутреннимкисетным швом),что ликвидирует его сообщениесбрюшнойполостью;

• 6этап:грыжевоймешокиссекаетсявдольсеменногоканатика,ос-тавляя вокруг яичка полоску брюшины в1,5–2см;ее выворачиваютисшивают отдельными швами позади семенного канатика и яичка(профи-лактика водянки оболочек яичка-операция Винкельмана);

• 7этап:пластика грыжевых ворот(укрепляют переднюю стенкупа-ховогоканала).

Осложнения:ущемление семенного канатика при нарушениитехникиоперациии,какследствие,отексеменногоканатика,болипоходуегоиатрофияяичка.

7. Способы пластики грыжевых ворот при бедренныхгрыжах

Способы пластики при бедренных грыжах(рисунок22):

1. Бедренныеспособы—удаление грыжевого мешка и закрытиегры-жевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренногока-нала(способБассини).

2. Паховыеспособы—удаление грыжевого мешка и закрытиегрыже-вых ворот производят со стороны внутреннего отверстия бедренногокана-ла через вскрытый паховый канал(способы Руджи иПарлавеччио).

3. Пластическиеспособы—грыжевые ворота закрывают лоскутомблизлежащей мышцы илиапоневроза.

Рисунок22 —Строение бедреннойгрыжи

1 —поперечная мышца живота; 2 —внутренняя косая мышцаживота; 3 —апоневроз наружной косой мышцы живота; 4 —семеннойканатик;5 —паховая связка; 6 —широкая фасциябедра;

7 —гребенчатая мышца и гребенчатая фасция; 8 —лобковаякость;

9 —связка Купера; 10 —подвздошно-лобковый тракт; 11 —поперечнаяфасция

Способ Бассини(рисунок23)

Оперативный доступ:со стороны внутренней поверхности бедрани-же паховойсвязки.

Рисунок23 —Схема пластики грыжевых ворот по способуБассини

1 —семенной канатик; 2 —апоневроз наружной косой мышцыживота; 3 —внутренняя косая мышца живота; 4 —поперечная мышца живота;5 —поперечная фасция; 6 —париетальная брюшина; 7 —паховая связка;8—гребенчатая связка(Купера); 9 —лобковаякость

Техника:

После грыжесечения и резекции грыжевого мешка сшивают2–3узло-вымишелковымишвамипаховуюигребенчатуюсвязки,темсамымза-крывая внутреннее отверстие бедренного канала(бедренное кольцо).Вто-рым рядом швов ушивают наружное отверстие бедренного канала,сшиваясерповидный край подкожной щели и гребенчатуюфасцию.

Недостатки:паховая связка смещается книзуитемсамымувеличива-етсяпаховый промежуток,что создает условияобразованияпаховыхгрыж.

СпособРуджи

Оперативный доступ:через паховыйканал.

Техника:

Вскрывают переднюю стенку пахового канала,семенной канатикот-водят кверху,продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала ирас-секают поперечную фасцию.Грыжевой мешок извлекают впредбрюшин-ную клетчатку,шейку обрабатывают(перевязывают спрошиванием),грыжевой мешок дистальнее перевязки отсекают.Подшиваютпаховую

связкукгребенчатойсвязке,закрываябедренноекольцо.Паховыйканалвосстанавливают,сшивая вначале поперечную фасцию,а затем—краяапоневроза наружной косой мышцыживота.

Недостаток:паховая связка смещается книзу,что приводит кувели-чению высоты пахового промежутка,что в дальнейшем увеличиваетрискобразования паховыхгрыж.

Способ Парлавеччио(рисунок24)

Рисунок24 —Схема пластики грыжевых ворот по способуПарлавеччио

1 —семенной канатик; 2 —апоневроз наружной косой мышцыживота; 3 —внутренняя косая мышца живота; 4 —поперечная мышцаживота; 5 —поперечная фасция; 6 —париетальная брюшина; 7 —паховаясвязка;8 —гребенчатая связка(Купера); 9 —лобковаякость

Операция проводится аналогично способу Руджи.Отличается тем,чток гребенчатой связке подшивают вместе с паховой нижние свободныекраявнутренней косой и поперечной мышц живота.В последующемвыполня-ется пластика передней стенки пахового канала путем созданиядублика-туры апоневроза наружной косой мышцыживота.

Преимущества:ликвидируется возможность возникновенияпаховыхгрыж.