Инфекционно – токсический коллапс

Анализ летальных исходов у раненых с гнойно-воспалительными осложнениями показывает возможность развития у них своеобразного осложнения, получившего название «бактериального шока». Его кардинальным клиническим признаком является внезапное падение артериального давления (особенно минимального) с быстрым развитием коматозного состояния, иногда — органной недостаточности и летального исхода.

Термин «бактериальный шок» нельзя считать удачным. Правильнее было бы говорить об инфекционно-токсическом коллапсе. В экспериментах на кроликах курсантами ВМедА М. Я. Степанюком и Н. З. Умеровым показано, что при введении микробных тел стафилококка в ушную вену развивается коллаптоидная реакция с быстрым летальным исходом по сердечному типу. Можно считать, что инфекционно-токсический коллапс представляет собою крайне остро протекающую форму инфекционно-воспалительного эндотоксикоза.

Перитонит

В структуре непосредственных причин смерти раненых огнестрельный перитонит составляет 20,0 %, а среди раненных в грудь, живот, таз — 41,5 %. Развитие перитонита при огнестрельных повреждениях живота отличается рядом особенностей. Это, прежде всего, обильное загрязнение брюшины содержимым полых органов с интенсивным инфицированием брюшинной полости эндогенной микробной флорой. С другой стороны, это тяжелый фон в виде шока и постгеморрагической анемии, частое присоединение вторичного иммунодефицита.

Клинически огнестрельный перитонит характеризуется динамической непроходимостью кишечника, наличием симптомов раздражения брюшины, нарастанием явлений сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности. У раненых возникают несостоятельность швов, забрюшинные флегмоны, абсцессы брюшинной полости. Начало спаечного процесса относится уже к ранним стадиям перитонита. В основе образования спаек лежит или прямое срастание десерозированных поверхностей кишок, или организация фибринозных пленок.

К числу характерных осложнений перитонита, кроме несостоятельности кишечных швов, относится также нагноение ран с развитием флегмоны брюшной стенки и эвентрацией петель кишок, реже — желудка и края печени. За брюшинные флегмоны развиваются в области внебрюшинных ранений кишечника и мочевыводящих путей. У умерших в сроки более четырех недель после ранения отмечают общее истощение с резким истончением подкожной жировой клетчатки и атрофией скелетных мышц.

Ведущее значение в танатогенезе при огнестрельном перитоните имеют сердечная, легочная, почечная и реже — печеночная недостаточности. Развитию их способствуют, наряду с эндотоксикозом, шоковые нарушения гемодинамики, легочной вентиляции и постгеморрагическая анемия.

Пневмонии

При ранениях различной локализации механизмы возникновения пневмоний имеют особенности, которые обусловливают неодинаковую частоту этого осложнения.

Наиболее часто пневмонию как НПС на секционном материале констатируют у пострадавших с проникающими огнестрельными ранениями черепа. Как известно, при повреждениях головного мозга нарушается кашлевой рефлекс, частота и глубина дыхания, что снижает возможности очищения дыхательных путей, а также наблюдаются расстройства глотания, способствующие аспирации. Кроме того, в этих случаях возникают расстройства кровообращения в легких, обусловленные нарушениями центральной нервной регуляции, появляются очаговые кровоизлияния, которым отводится ведущая роль в развитии пневмоний. При огнестрельных повреждениях пневмонии, как правило, имеют очаговый характер и вызываются разнообразными, условно-патогенными, микробами и грибами, обитающими в полости рта и в верхних дыхательных путях, проникающими при определенных условиях в респираторные отделы. Главными из них являются нарушения дренажной функции. При полостных ранениях нарушению дренажных механизмов способствуют щадящий кашель, поверхностное дыхание, уменьшение подвижности диафрагмы вследствие ее повреждения или вовлечения в воспалительный процесс бронхиального дерева и снижение общей резистентности организма.

Бактериологические исследования мокроты больных и посев материала из пневмонических очагов, выявленных на вскрытии, с определением чувствительности выделенных патогенных микробов к антибиотикам, имеет большое значение в диагностике и лечении пневмоний. В настоящее время среди возбудителей пневмоний отмечают преобладание стафилококков, а также синегнойной палочки и грибов, обладающих естественной устойчивостью ко многим антибиотикам.

Второе место по частоте пневмоний, определивших летальный исход, занимают ранения груди, живота, таза, а также конечностей.