Зонизамид

Зонизамид является аналогом сульфонамида, который ингибирует  карбоновую ангидразу, вероятно блокирует распространение эпилептических разрядов.  Считается, в основе этого эффекта лежит воздействие на вольтаж-зависимые натриевые каналы.

Он применяется как препарат второго выбора у пациентов с парциальными приступами (без или со вторичной генерализацией). Имеются единичные сообщения о его эффективности при других типах приступов, в частности миоклонических, однако требуются дальнейшие исследования для их подтверждения. 

Рекомендуемые дозы – от 200 до 500 мг/день. Начинать терапию у большинства пациентов необходимо со 100 мг/день однократно, титруя вверх каждые две недели на 100 мг/день, до достижения контроля над приступами или появления симптомов побочного действия. Длительный период полувыведения позволяет принимать препарат один раз в сутки.

Зонизамид не влияет на уровни карбамазепина, барбитуратов или вальпроатов, но может увеличить концентрацию в плазме фенитоина на 10-15%. Метаболизм зонизамида, в свою очередь, индуцируется карбамазепином, барбитуратами и фенитоином. Поэтому при назначении совместно с этими препаратами, могут потребоваться более высокие дозы зонизамида.

К побочным симптомам относятся головокружение, сонливость, головные боли, снижение аппетита, тошнота и рвота, снижение веса, кожная сыпь, возбудимость, нарушение концентрации, внимания, утомляемость. Эти симптомы обычно преходящие, зависят от дозы и скорости титрации. Сообщается об образовании камней в почках. Не рекомендуется женщинам детородного возраста, поскольку есть данные, настораживающие в плане тератогенности.

Карбамазепин

Карбамазепин показан при парциальных и генерализованных тонико-клонических приступах. Он неэффективен, и даже может ухудшать течение заболевания у пациентов с абсансами и миоклоническими приступами. По всей видимости, механизм действия карбамазепина заключается в подавлении повторяющегося возбуждения в деполяризованных нейронах, посредством блокады натриевых каналов.

Карбамазепин должен назначаться в низких стартовых дозах (100-200 мг ежедневно) для развития толерантности к возможным побочным воздействиям на центральную нервную систему. Далее доза может увеличиваться с шагом в 1-2 недели на 100-200 мг/день для поддержания количества, которое сможет полностью контролировать судорожное заболевание.

Наиболее частыми побочными эффектами карбамазепина являются диплопия, головная боль, головокружение и рвота, что может являться следствием образования в процессе метаболизма его активного метаболита 10,11-эпокси-карбазепина. Пиковые уровни часто приводят появлению преходящих побочных действий в течение примерно 2 часов после приема. В таком случае у ряда пациентов возникает необходимость приема препарата 3 или 4 раза в день. Этих проблем можно избежать назначением специальных форм выпуска, которые контролируют высвобождение препарата, позволяя принимать его только один или два раза в день.

Карбамазепин может вызывать ряд идиосинкразических реакций, чаще всего сыпь, которая наблюдается у 10% больных. Титрация низкими дозами может уменьшить риск. Реже возникают более серьезные кожные повреждения, включая мультиформную эритему и синдром Стивенса-Джонсона. Может наблюдаться мягкая обратимая лейкопения, однако она не требует прекращения терапии, если не сопровождается признаками инфекции или нет резкого снижения количество клеток. Дискразия крови и токсический гепатит отмечаются очень редко.

Долговременные проблемы при приеме карбамазепина встречаются редко. При высоких уровнях препарат может иметь антидиуретическое, гормоноподобное действие с задержкой жидкости у пациентов с сердечной недостаточностью или у очень пожилых. Легкая гипонатриемия протекает без симптомов, однако если натрий в сыворотке падает ниже 125 ммоль/л, у пациента может развиться спутанность, периферический отек и ухудшение в плане контроля над приступами. Иногда наблюдаются осложнения в виде орофациальных дискинезий и сердечных аритмий. 

Обладая собственным метаболизмом, карбамазепин может усиливать клиренс ряда других жирорастворимых препаратов, включая оральные контрацептивы, что вынужденно приводит у большинства женщин к необходимости ежедневной дозы эстрогена в 50 мкг или выше. К другим препаратам, которые могут взаимодействовать с карбамазепином, относятся вальпроат натрия, этосуксимид, кортикостероиды, антикоагулянты, антипсихотики и циклоспорин. Препараты, которые ингибируют метаболизм карбамазепина, увеличивая токсичность, включают фенитоин, циметидин, даназол, декстропропоксифен, дилтиазем, эритромицин, изониазид, верапамил и вилоксазин. Менее частое нейротоксическое взаимодействие с литием (спутанность, дезориентация, сонливость, атаксия, тремор, гиперрефлексия) не связано с нарушением концентрации одного из препаратов.

Существенная вариабельность концентраций карбамазепина у каждого данного пациента в течение дня – вплоть до 100% значений при использовании стандартных форм выпуска лекарства – делает интерпретацию уровней проблематичной. У большинства больных дозы можно адекватно титровать на основании только клинических данных. Исключением являются пациенты с когнитивными расстройствами, пациенты, которые, вероятно, некомплаентны (не соблюдают назначенную терапию), или использующие «коктейль» из АЭП, когда препараты влияют друг на друга.