"Старые" и "новые" препараты

Общепринятые антиэпилептические препараты (АЭП) – те, которые были лицензированы до 2000 года. К настоящему времени по этим препаратам накоплен существенный объем знаний. Их фармакокинетические свойства приведены в Таблице I, а показания и рекомендуемые дозы у детей, подростков и взрослых в Таблицах II и III соответственно. Препараты не обладают полной безопасностью, их оптимальное использование должно основываться на оценке соотношения доза-эффект и идиосинкразической токсичности (Таблица IV). Клиническое использование каждого препарата будет рассмотрено с точки зрения практических проблем, которые могут встречаться при их ежедневном применении.

За последние девять лет в Великобритании стали доступны семь новых АЭП. В хронологическом порядке (сертификация) это следующие препараты –окскарбазепин, леветирацетам, прегабалин, зонизамид, стирипентол, руфинамид и лакозамид. Два из них (руфинамид и стирипентол) были лицензированы как орфанные препараты для специфических эпилептических синдромов. Еще один препарат – фелбамат, доступен в других странах. Другие препараты находятся на различной стадии испытаний.

Конечной целью лечения является полный контроль приступов в отсутствие побочных эффектов, в этом отношении новые АЭП не полностью оправдывают ожидания. Только у небольшой части пациентов с хронической эпилепсией удалось достичь полной ремиссии при помощи новых АЭП. Несмотря на первоначальные заявления и ожидания, профиль «безопасности» новых АЭП незначительно лучше, чем у «традиционных» АЭП. Ввиду недостаточного времени наблюдения пока нет достаточной информации о хронических побочных эффектах новых препаратов.

Вальпроат натрия (вальпроевая кислота)

Вальпроат натрия является АЭП широкого спектра действия, будучи особенно эффективным при идиопатических генерализованных эпилепсиях. Механизм действия недостаточно известен. По всей видимости, его антиэпилептический эффект во многом схож с действием фенитоина и карбамазепина, ограничивая непрерывно повторяющиеся нейронное разряды посредством воздействия на натриевые каналы. Вальпроаты, однако, обладают еще и ГАМК-эргическим действием.

Стартовая доза вальпроата для взрослых и подростков составляет 500 мг/день в течение одной или двух недель, с дальнейшим увеличением у большинства пациентов до 500 мг дважды в день. Форма выпуска с контролируемым высвобождением может приниматься раз в день. Поскольку для достижения полной эффективности препарата необходимо его применение на протяжении нескольких недель, частые изменения дозировки на начальном этапе нежелательны. Так как у вальпроата нет прямо пропорциональной зависимости концентрация-эффект-токсичность, а дневные вариации уровней достаточно велики, рутинный мониторинг не особо эффективен, за исключением случаев, когда надо убедиться в следовании пациента назначенному лечению.

Побочные эффекты вальпроата натрия включают дозозависимый тремор, прибавку в весе (из-за повышения аппетита), выпадение волос (обычно временное) и нарушения менструального цикла, вплоть до аменореи. Есть сообщения о развитии у некоторых пациентов поликистоза яичников. Седация является нечастой жалобой, изредка могут развиться ступор и энцефалопатия вследствие сопутствующего недостатка карнитина. Гепатотоксичность встречается у одного из 20 000. Наибольшему риску подвержены дети до 3 лет, получающие политерапию АЭП. Гиперазотемия без признаков поражения печени отмечается у 20% пациентов. Она обычно преходящая, но иногда может проявляться спутанностью, тошнотой и рвотой, «помутнением» сознания. К другим спорадическим проблемам относятся тромбоцитопения и панкреатит. Вальпроаты более тератогенны, чем другие часто используемые АЭП, что необходимо учитывать у женщин детородного возраста.

Вальпроат натрия может ингибировать ряд метаболических процессов в печени, включая оксидацию, конъюгацию и эпоксидные реакции. Мишенями могут являться другие АЭП, особенно фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин и ламотриджин. Аспирин вытесняет вальпроат натрия с мест его связывания в белках плазмы и ингибирует его метаболизм. Вальпроат натрия не взаимодействует с гормональными компонентами оральных контрацептивов.