Кировская государственная медицинская академия

Кафедра психиатрии

Преподаватель д.м.н., профессор

Злоказова М.В.

История болезни

Больная Юдинцева Ольга Сергеевна

Клинический диагноз: Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении.

Куратор: студентка лечебного факультета

609 Группы Галышева о.Н.

Дата курации: 9.12.14-11.12.14.

Киров, 2014

1.Общие сведения

1. ФИО: Юдинцева Ольга Сергеевна

2. Год рождения: 25.02.1997 (17 лет)

3. Образование: 9 классов, студентка 1 курса Орлово-вятского колледжа.

4. Место работы, должность: не работает.

5. Место жительства, адрес: Кировская область, Шабалинский р-он, п.Гостовский.

7.Направлена в поликлинику: ДОБП

8.Дата поступления в клинику: 30.09.2014

2.Жалобы при поступлении.

Слуховые и зрительные галлюцинации.

3. История жизни.

1.Наследственность и семейный анамнез:

Члены семьи психическими заболеваниями, припадками не страдали. Со слов больной отец пил. Среди родственников случаев самоубийств не было. Странности в поведении членов семьи не отмечались.

2.История жизни и развития больной:

Единственный ребенок в семье. Данных о течении беременности матери нет. Воспитывалась в семье рабочих, родители развелись, когда пациентке было 11 лет. Раннее развитие без особенностей, в школу пошла своевременно, закончила 9 классов ООШ, на второй год в одном классе не оставалась, училась хорошо. Росла послушной. Поступила в Экономический колледж в г. С.Петербурге на профессию секретаря, через полгода бросила учебу (не понравилась профессия). Пыталась работать, в этом году поступила в Орлово-вятский колледж на юриста. Со слов больной учится на 3 и 4. Живет в общежитии, с девочками по комнате и сверстниками отношения хорошие. В свободное от учебы время увлекается спортом (бег), ходила на занятия в тренажерный зал. Жила с матерью и отчимом в п. Приладожский Ленинградской области. Отношения с родными? В детстве перенесла: ОРВИ, ЧМТ. Операций не было. Было обнаружено увеличение щитовидной железы 2 года назад, лечилась (чем не помнит). Остеохондроз грудного отдела позвоночника, со школы. Аллергий нет. Гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает. Тубконтакт не установлен. Со слов больной курит в течении 3 лет, из них 2 года по пачке в день,, последний год по 1 сигарете в день. Не замужем. Детей нет. Менструации с 14 лет, безболезненные. Беременностей и родов не было.

3. История настоящего заболевания:

Считает себя больной с детства, когда впервые стала слышать голоса (мужские и женские), о чем говорили не помнит, так как это было давно. Голоса были не постоянные, могли подолгу не появляться. Родителям о них не рассказывала. В 8 классе отмечала голоса побуждающего характера (просили что либо-сделать), требования их не выполняла. В марте этого года голоса возобновились, моли появляться в течение дня в разное время. Голоса утверждали что «она беременна», «убили ребенка». Вступала ли в диалог с ними? Отмечала кошмарные сны 2 раза. В мае этого года обратилась к психиатру по инициативе матери. Лечилась амбулаторно- риссет, состояние незначительно улучшилось. Больная говорит, что голосов не слышала, но знала, что они были в голове и не проявляли себя. В начале июля состояние ухудшилось, голоса возобновились (женские голоса давали советы). Утверждает что после лечения таблетками так же стала периодически видеть различные цветные картинки (людей- маму, дядю, предметы- стол). Появлялись обычно после какого-либо расстройства. Больная стала замкнута, скрытна, снизилось настроение, разговаривала сама с собой. Была госпитализирована в КОКПБ. Получала лечение Элзепам 1 мг/сут. На фоне лечения настроение выровнялось, улучшился сон. Режим не нарушала, спокойна, упорядочена в поведении, агрессивных, аутоагрессивных, антисоциальных тенденций нет. Выписана в удовлетворительном состоянии в сопровождении родных. Рекомендовано Элзепам по 1 мг при бессоннице.

Последнее ухудшение с сентября этого года. После употребления пива возобновились голоса – « они пели песни, говорили, что я беременна». Говорит что голоса идут изо рта при дыхании. Из направления: ведет себя неадекватно, грубит матери, может закричать, в колледже отметили неадекватное поведение: встает и уходит, не отвечает на вопросы, что-то шепчет себе под нос, говорит что «беременна», разговаривает сама с собой. Со слов матери собралась «куда-то уезжать». Без критики к своему состоянию. Госпитализирована в КОКПБ, согласие на госпитализацию и лечение получено.