Административный аспект

 

Функциональная административная структура отделения или всего госпиталя, в котором существует терапевтическое сообщество, является необходимым условием нормальной работы. Из этого сле­дует, что, во-первых, директор отделения должен обладать полно­ценной властью и контролировать границы взаимодействия между отделением и внешней средой, а также границы систем, выполня­ющих конкретные задачи внутри отделения. Во-вторых, власть директора должна быть стабильной и общепризнанной, и, соответ­ственно, он занимает свою позицию в результате стабильной и общепризнанной процедуры. В-третьих, предложенная мною мо­дель предполагает, что параллельной властью (но не дублирующей власть директора отделения) облечен госпитальный терапевт или ответственный за программы — “врач-администратор”, — который несет медицинскую и психиатрическую ответственность за каждо­го пациента и, используя свою власть, становится лидером меж­дисциплинарной команды, собранной на данный момент вокруг каждого пациента.

Решение психиатра-администратора о том, например, что такой-то пациент нуждается в интенсивном наблюдении из-за суицидаль­ного риска, могут оспаривать лишь его административные началь­ники. Параллельно вся ответственность за организацию ресурсов внутри каждой специальности принадлежит начальнику данной специальности, так что, например, организация работы медсестер, в том числе создание групп пациентов и персонала, ориентирован­ных на выполнение задач, целиком находится в сфере ответствен­ности старшей сестры или ее представителя.

И опять-таки, пользуясь параллельной властью, которая не на­кладывается на сферы ответственности других сотрудников, дирек­тор отделения передает часть своей власти собранию терапевтичес­кого сообщества, приглашая его участвовать в принятии решений, касающихся социальной жизни пациентов в отделении, в частно­сти, по вопросам о границах между группами персонала и пациен­тов. Так, например, вопрос о том, какие правила и порядки по­вседневной жизни отделения могут быть изменены посредством решений комитетов пациентов и персонала, надо четко определить и обозначить. Сначала это делает директор отделения, потом — ведущий собрания сообщества. Естественно, когда сам директор отделения ведет собрание сообщества, этот процесс упрощается. Но в таком случае у директора появляется искушение давать собра­нию такие обширные полномочия власти, что они могут пересекать­ся со сферой власти госпитального терапевта и начальников отдель­ных специальностей.

Предлагаемая модель позволяет осуществлять и другой вариант распределения власти: собранию терапевтического сообщества да­ется власть только лишь исследовать административные процессы и конфликты в отделении. Право же принимать решения, касающи­еся пациентов — и индивидуально, и как группы, — переданы гос­питальному терапевту, начальникам специальностей и специальным комитетам персонала и пациентов. Такой вариант позволяет избе­жать конфликтов вокруг решений, принятых собранием и создан­ным на нем группами, но это лишает дееспособную структуру со­брания ответственности, и тогда его главной задачей становится исследование происходящих на нем групповых процессов. Или же оно становится собранием по изучению общественного мнения, на котором царит пассивность и ощущение своей бесполезности. По­этому, как я полагаю, лучше передавать собранию сообщества реальную власть — но, разумеется, не всю, иначе это приведет к ролевой неопределенности, что было бы неэффективным исполь­зованием демократических структур.

В контексте предложенной модели можно организовать процесс обсуждения проблем между группой пациентов и группой персонала таким образом: создается “правительство пациентов” и соответству­ющий ему комитет персонала, получающий власть или от собрания сообщества или непосредственно из рук исполнительной админис­тративной группы отделения. Персонал “консультирует” правитель­ство пациентов, что помогает последним эффективнее пользоваться административными структурами отделения, но комитет персона­ла должен внимательно относиться к переданной ему власти, име­ющей несколько двусмысленную природу.

Основная проблема предложенной модели, как, быть может, и всякой модели, которая предполагает широкое участие всех в управ­лении, заключается в тенденции группы расширять свою сферу ре­шений параллельно той степени свободы и открытости, с которой группа действует. В результате количество обсуждаемых вопросов для каждой группы, принимающей решение, постепенно разраста­ется. Тогда теряется представление о приоритетах и до реальной про­блемы дело доходит лишь тогда, когда она вступает в критическую фазу. Этого можно избежать, четко определив ответственных за структуру каждой группы и поставив четкие рамки времени, за которые данный вопрос должен быть решен. Если группа не может прийти к решению за отведенное на это время, решение принима­ет лидер группы; если лидер колеблется, вопрос поднимается выше по иерархической административной лестнице и решение принимает директор отделения. Навязчивое самоисследование группы можно контролировать, возвращаясь к централизации принятия решения в том случае, если группа медлит с ответом. Стоит помнить, что главной целью терапевтического сообщества является лечение паци­ентов, а не обучение управлению. Главное препятствие лечению пациентов заключается в нехватке ресурсов персонала, особенно в дефиците времени у наиболее опытных сотрудников, и эти ресур­сы надо беречь.

При благоприятных обстоятельствах наступает момент, когда длительная госпитализация пациенту больше не нужна. Вот критерии, по которым об этом можно судить: у пациента в достаточ­ной мере появились понимание или способность к интроспекции, которые усиливают реалистичную мотивацию продолжать терапию, причем эта мотивация проявляется в желании и способности в большей мере отвечать за свою жизнь, о чем можно судить по жиз­ни пациента в отделении; терапевтические взаимоотношения ста­ли довольно прочными, и можно думать, что они продолжатся после выписки пациента; и пациент способен жить нормальной со­циальной жизнью во внешнем мире. Значительное уменьшение или разрешение вторичной выгоды от болезни — дополнительный важный показатель того, что цели длительной госпитализации были достигнуты.