Терапевтическое сообщество и его родительская структура

 

Возникает проблема: как сохранить все то явно хорошее, что несет в себе терапевтическое сообщество, избежав тяжелых и иногда разрушительных негативных последствий (которые я опишу ниже) этого, тем не менее, эффективного терапевтического средства? Ведь терапевтическое сообщество — это и терапевтическое использова­ние социальной системы госпиталя, и активизация потенциала пациентов, активно участвующих в своем лечении; это професси­ональный рост и ответственность низшего звена персонала, расту­щее понимание взаимосвязи между внутренним миром пациентов и конфликтами во внешней среде; корректирующий эмоциональ­ный опыт, повышение моральных качеств персонала.

Главным предварительным условием развития терапевтическо­го сообщества является его интеграция с административной струк­турой психиатрического или какого-то еще госпиталя, внутри которого сообщество существует. Это условие кажется банальным, но на практике лидеры терапевтического сообщества так часто быва­ют наивны в своем отношении к административным структурам, рамкам и ограничениям своих организаций. Некоторые из них с дет­ской наивностью относятся и к общей теории администрирования или управления организацией, которая дает возможность проана­лизировать, насколько данная организация совместима с находя­щимся внутри нее терапевтическим сообществом. К сожалению, даже в литературе, посвященной терапевтическому сообществу, не­достаточно освещен вопрос о взаимоотношениях между терапевти­ческим сообществом и родительской организацией, в которой оно должно найти свое место.

Так, например, Эдельсон (Edelson, 1970), один из наиболее авторитетных теоретиков в этой области, в своих работах не подме­няет изучение административных ограничений идеологическими декларациями. Тем не менее, описывая административный и про­фессиональный аспекты взаимоотношений администрации госпи­таля и руководителя социотерапии, он фактически описывает орга­низацию, в которой нет четкой административной структуры, связывающей в единое целое власть терапевтического сообщества с властью всей администрации госпиталя. Хотя он признает, что эта модель может порождать напряжение и конфликты, но предла­гает решения консультативного характера, а не организационные или административные.

Поскольку терапевтическое сообщество намерено открыто иссле­довать социальную систему пациентов и персонала, оно неизбеж­но пробуждает напряжение и скрытые конфликты в системе и таким образом влияет на политический процесс принятия решений в организации. Попытка подойти к конфликтам в социальной системе с позиции наблюдателя, который, оставаясь нейтральным, лишь проясняет и интерпретирует, — иллюзорна. Об этом свиде­тельствует следующий типичный сценарий. Группа энтузиастов создает терапевтическое сообщество в каком-то секторе госпиталя. Образуется “идеальное общество”, дающие удовлетворение, вдох­новение, надежду и персоналу, и пациентам. А затем наступает горькое разочарование из-за “непонимания” и открытого отверже­ния этого идеального общества со стороны госпиталя, в котором оно было создано. В конечном итоге приходится отказываться от поставленных задач, терапевтическое сообщество разваливается, его лидеры уходят либо в другую социальную систему — начинать все заново, — либо в частную практику, имеющую отношение к пси­хическому здоровью.

Терапевтическое сообщество должно быть ограничено по коли­честву людей; персонала и пациентов вместе должно быть не более 80—100 человек. Это значит, что терапевтическое сообщество мо­жет существовать в очень маленьком психиатрическом госпитале либо в сравнительно маленьком отделении большого госпиталя. Не случайно наиболее успешные модели действовали в маленьких психиатрических госпиталях, где сложности взаимоотношений с боль­шими административными структурами не столь очевидны.

Когда лидер терапевтического сообщества ясно осознает органи­зационную структуру госпиталя, понимает, какими полномочиями он обладает и насколько стабильна его власть (а, следовательно, и власть всей терапевтической системы, за которую он отвечает), тогда легче определить и понять также и рамки власти, за которые не могут выходить все сообщество и отдельные его члены при возникновении конфликтов в терапевтической системе или конфлик­тов терапевтического сообщества с другими системами. Лидеру терапевтического сообщества необходима четкая административная структура, связывающая сообщество с окружающей социальной средой, лидер сообщества должен разбираться в этих взаимоотно­шениях.

Если на лидеров терапевтических сообществ и на персонал вли­яют не технические соображения, а идеологические убеждения в ценности демократической политической организации, сообщество превращается в политическую партию меньшинства в государстве с авторитарным управлением. Бессознательно или невольно они путают исследование социальной системы с политическим орудием, созданным для изменения этой системы. Тогда лечебные цели терапевтического сообщества смешиваются с политическим стрем­лением демократизировать свой госпиталь. В конечном итоге за это приходится расплачиваться — как персоналу, так и пациентам.

Родительская структура, поддерживающая систему терапевтичес­кого сообщества, должна постоянно искать новые правила и зак­лючать новые союзы. Поэтому лидер должен быть способен выпол­нять политическую функцию, — не в смысле борьбы за демократию, а в смысле эффективного влияния на людей и группы, существу­ющие в госпитале сообразно различным выполняемым ими задачам. В число основных умений, необходимых лидеру терапевтического сообщества, входит также глубокое понимание малых групп, боль­ших групп и групп, ориентированных на достижение цели, пони­мание их функционирования и управление ими; знание индивиду­альной психопатологии и ее потенциального влияния на нарушение процессов, происходящих в малой группе; а также основательное понимание психотерапевтических принципов. Вот почему адекват­ная подготовка таких лидеров достаточно сложна.

Для работы терапевтического сообщества требуется также четкое определение власти, роли и функции каждого сотрудника и каж­дой из формально организованных для выполнения функций групп. Власть, переданная терапевтическому сообществу, должна быть, в свою очередь, функционально распределена внутри него. В груп­повых процессах совместного принятия решения заключается одна опасность: они порождают неопределенность в вопросе о том, кто должен выполнять эти решения и какова система надзора и конт­роля над функциями сообщества и их оценки. Существует также опасность, что традиционные роли и экспертиза, “импортирован­ные” в терапевтическое сообщество, будут использоваться в недо­статочной мере или что кто-то будет получать власть по политиче­ским соображениям, а не потому, что обладает необходимыми техническими умениями. “Уравнивающий” подход, при котором игнорируются индивидуальные способности, умения и обучение, может вести к неэффективности и к неумелому использованию доступных человеческих ресурсов. Паралич способностей, возни­кающий в малых и больших группах, когда они под действием рег­рессии начинаю функционировать как “группы, разделяющие основное предположение”, усугубляется неумелым использовани­ем способностей, связанным с административной амбивалентно­стью внутри терапевтического сообщества.

Часто традиционные административные и профессиональные начальники психиатрических госпиталей воспринимают терапевти­ческое сообщество как опасность. Эта опасность реальна в тех случаях, когда власть медицинской профессии ставится под угрозу ради “равноправия”. Кроме того, лидеры родительских структур боятся исследования таких вещей, как распределение власти, функции и тому подобное. Открытое исследование госпиталя как социальной системы неизбежно превращается в наблюдение за процессом ад­министрирования, со всеми вытекающими отсюда политическими неприятностями. Можно согласиться, конечно, что это путь оздо­ровления некоторых “отвердевших” систем госпиталя. Но сторон­ники терапевтического сообщества не должны удивляться, встре­чая открытое или замаскированное сопротивление со стороны администрации госпиталя.

Терапевтическое сообщество также несет в себе угрозу традици­онным отношениям пациента и доктора и традиционным взаимо­отношениям сотрудников, каждый из которых специализируется в своей области. С точки зрения демократизации жизни в психиат­рическом госпитале это, разумеется, положительное явление; но с точки зрения оптимального использования всех терапевтических ресурсов оно влечет за собой непредвиденные и отчасти негатив­ные последствия. Сотрудники нижнего звена, получившие срав­нительно малое образование, могут почувствовать, что их власть увеличилась, но одновременно увеличилось и непосредственное наблюдение за их работой. Вследствие этого их взаимоотношения с администрацией и профессионалами становятся напряженнее. Существующее социальное неравенство, неравенство в оплате труда и в отношении к работе низшего звена сотрудников порождено социальной средой, в которой функционирует госпиталь. С другой стороны, терапевтическое сообщество насаждает атмосферу равен­ства. Противоречия между первым и вторым приводят к обострен­ному восприятию реальных социальных конфликтов и противоре­чий, которые неразрешимы в рамках терапевтического сообщества. Возникновение обид и чувства неразрешимой вины на различных иерархических уровнях усиливает напряжение среди персонала, что усложняет анализ напряженности в социальной системе терапевти­ческого сообщества, не говоря уже о ее разрешении. Все это чре­вато снижением профессиональной эффективности.