Отто ф. Кернберг тяжелые личностные расстройства

 

 

Стратегии психотерапии

 

Интегративный психоанализ конца XX века

 

— У вас случайно нет такого знакомого с красным лицом, тремя глазами и ожерельем из черепов? — спросил он.

— Может быть, и есть, — сказал я вежливо, — но не могу понять, о ком именно вы говорите. Знаете, очень общие черты. Кто угодно может оказаться.

Виктор Пелевин

 

Эта книга может быть названа программным произведением и даже классикой современного психоанализа. Ее проходят во всех институтах, она является одной из наиболее часто цитируемых во всем мире. Многое делает ее как бы отражающей дух времени:

подход с точки зрения структур;

предмет — патология, более тяжелая, чем невротическая, плюс особое внимание к нарциссическим расстройствам;

автор — ныне действующий президент Международной психо­аналитической ассоциации;

особое внимание к трансферентным отношениям, в частности к особенностям контрпереноса, возникающего при работе с паци­ентами разных нозологии, и его использование в качестве дополнительного диагностического, если не критерия, то по крайней мере средства;

и, наконец, возможно, самое главное — интегративность тео­ретического подхода автора.

Когда в самом общем виде говорят о различных психоаналити­ческих теориях, часто подразделяют их на две основные ветви: те­ории влечений и теории отношений, которые якобы в основном исторически развивались параллельно. Знаменательно, что Отто Кернберг явным образом интегрирует оба подхода. Он исходит из наличия двух влечений — либидо и агрессии, любая активация ко­торых представляет собой соответствующее аффективное состояние, включающее интернализованные объектные отношения, а именно конкретную Я-репрезентацию, находящуюся в определенных отношениях с конкретной объект-репрезентацией. Даже сами названия двух более поздних книг Кернберга, посвященных двум основным влечениям (уже изданных на русском языке), — “Агрессия [т.е. влечение, драйв] при расстройствах личности” и “Отношения люб­ви” — свидетельствуют о принципиальном синтезе теории влечений и теории отношений, присущем мышлению Кернберга. (Дерзнем предположить, что с большим акцентом на влечении в случае аг­рессии и на объектных отношениях — в случае любви.)

Кернберг постоянно предостерегает читателя от недооценки мотивационных аспектов агрессии. С его точки зрения, авторы (например, ассоциирующийся с Кернбергом в качестве его оппо­нента Кохут), отвергающие концепцию влечений, часто (особен­но не в теории, а на практике) упрощают психическую жизнь, подчеркивая только позитивные или либидинальные элементы при­вязанности:

 

“Встречается также прямо не выраженное словами убежде­ние, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патоло­гических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интра­психических причин агрессии и находится в резком противоре­чии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического госпиталя”.

 

Понятно, что тема агрессии становится особенно важной при обсуждении тяжелых психических нарушений и их терапии. Напри­мер, недооценка агрессии и благодушно-наивное отношение при терапии пациентов с антисоциальным типом личности может при­водить к трагическим последствиям. Так, известно (см. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996), что не­сколько серийных убийц в США были освобождены из заключения, в том числе на основании отчетов их психотерапевтов, и соверши­ли свои следующие убийства, находясь в терапии.

Заметим, что Кернберг широко использует не только идеи прак­тически всеми принимаемых теоретиков объектных отношений, таких как Фэйрнбейрн и Винникотт, но и гораздо труднее воспринимаемую за пределами Англии теорию Мелани Кляйн. В значи­тельной степени именно его заслугой является внедрение ее идей в “некляйнианский” психоанализ. Кроме того, он опирается и на работы ведущих французских авторов, таких как А. Грин и Ж. Шас­сге-Смиржель, вопреки распространенному представлению о противостоянии американского и французского психоанализа.

Именно в данной книге изложены почти самые известные со­ставляющие вклада Кернберга в развитие психоаналитической мыс­ли: структурный подход к психическим расстройствам; изобретен­ная им экспрессивная психотерапия, показанная пограничным пациентам; описание злокачественного нарциссизма и, наконец, знаменитое “структурное интервью по Кернбергу”. Оно, безуслов­но, является замечательным диагностическим инструментом для определения уровня патологии пациента — психотического, погра­ничного или невротического, — а это один из важнейших факторов при выборе вида психотерапии. Кстати, здесь же Кернберг дает очень четкое описание поддерживающей психотерапии и ее отличи­тельных особенностей. Это представляется очень полезным в силу того, что в профессиональном жаргоне это словосочетание почти утратило свой специфический смысл и часто является негативной оценкой.

Хочется обратить внимание российского читателя еще на один момент, делающий эту книгу особенно актуальной именно для нас. Увеличение числа неневротических (т.е. более нарушенных) паци­ентов в психотерапии и психоанализе характерно для всего мира и имеет различные причины, но в нашей стране эта тенденция еще более выражена по причине психологической неграмотности насе­ления. К сожалению, пока все еще “не принято”обращаться за психологической помощью, и к психотерапевтам приходят те, кто уже не может не обратиться. Так что пациенты, описанные в кни­ге, — это преимущественно “наши” пациенты, с которыми мы чаще всего и имеем дело.

Подытоживая, можно сказать: нет сомнений, что прочесть эту книгу просто необходимо каждому занимающемуся психотерапией, и остается сожалеть, что ее перевод появляется только сейчас. До сих пор ее отсутствие ощущалось как своего рода “белое пятно” в психоаналитической и психотерапевтической литературе на русском языке.

 

Мария Тимофеева

 

Посвящается моим родителям

Лео и Соне Кернберг

и

моему учителю и другу

доктору Карлосу Витингу Д’Андриану