160. Морфологические формы.

75. Пролиферативный: (очаговый или диффузный):

    1. экстракапиллярный;

    2. мембранозно-пролиферативный:

27. с субэндотелиальными отложениями;

28. с плотными депозитами;

29. смешанный;

1. мезангиально-пролиферативный:

30. иммунонегативный;

31. иммунопозитивный:

8. с отложением JgG;

9. с отложением JgM;

10. сочетание различных отложений;

1. Jg-A нефропатия (болезнь Берже).

1. Минимальный.

2. Мембранозный (I, II, III, IVct.).

3. Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

4. Склерозирующий (фибробластический).

Б. Клинические варианты (проявления).

1. Изолированные проявления в моче (гематурия, протеинурия).

2. Сочетание изменений в моче с повышением артериального давления (вторичная, симптома­тическая гипертензия) - гипертоническая форма.

3. Нефротический синдром - отечная форма.

4. Сочетание нефротического синдрома с артериальной гипертензией - отечно­гипертоническая форма.

161. Типы течения.

1. Редкие обострения.

2. Обострения каждые 4-7 лет.

3. Обострения каждые 1-3 года.

Г. Функциональное состояние почек.

Стадия ХПН. При нормальных азотистых показателях необходимо произвести нагрузочные пробы (сухоедение и водная нагрузка).

Классификация ХГН, основанная только на клинических вариантах (отечная, гематурическая, гипертоническая, смешанная), как это было принято до недавнего времени, ошибочна, так как один и тот же симптомокомплекс может встречаться при разных морфологических формах ХГН, имеющих различное естественное течение и по-разному реагирующих на лечение. Это связано также с прехо­дящей значимостью клинических проявлений, которые в значительной мере зависят от морфологи­ческих особенностей, типа течения, обострения процесса в момент осмотра и других факторов. По­этому в настоящее время при формулировке диагноза ведущее значение придается морфологической характеристике ХГН, полученной с помощью биопсии почки.

Клинические проявления ХГН

Они характеризуются сочетанием трех основных синдромов: мочевого, отечного и гипертен- зионного.

Изменения со стороны мочи наиболее типичны и выявляются стабильно. Встречаются крайне редкие варианты, когда изменения со стороны мочи не обнаруживаются. В этих случаях принято го­ворить о наличии «нефрита без нефрита» (заболевание в таких случаях проявляется, главным обра­зом, повышением артериального давления). Однако у подавляющего большинства больных измене-

273

ния со стороны мочи характеризуются преходящей (чаще стабильной) протеинурией, эритроцит- и цилиндрурией. Величина протеинурии колеблется при разных морфологических формах гломеруло- нефрита. Длительное время считалось, что неселективная протеинурия, которая характеризуется на­личием в моче грубодисперсных фракций сывороточных белков, имеет худшее прогностическое зна­чение. Сейчас этот вопрос не стоит так однозначно, поэтому определению селективности не придают большого значения. Важно определить величину протеинурии не только в разовых порциях мочи, но и в суточной, так как этот показатель лучше отражает величину потери белка.

Эритроцитурия является постоянным симптомом ХГН. Однако не установлена зависимость гематурии от морфологической формы заболевания, выраженности склеротических изменений в клубочках и интерстиции, а также от функционального состояния. В то же время выявлена более частая эритроцитурия при обострении заболевания при любых морфологических формах нефрита. Поэтому нельзя говорить о гематурических формах нефрита. То же относится и к цилиндрурии.

Считается, что лейкоцитурия не характерна для больных гломерулонефритом. Тем не менее, она всегда (или почти всегда) встречается при развитии нефротического синдрома. Поэтому наличие повышенного количества лейкоцитов в моче не всегда является проявлением воспалительных изме­нений.

Очень характерно для больных гломерулонефритом повышение артериального давления, осо­бенно часто оно встречается при мембранозно-пролиферативном гломерулонефрите. Особенностью почечной гипертензии, как отмечалось выше, являются высокие цифры артериального давления, особенно диастолического, плохо поддающегося лечению.

При некоторых формах гломерулонефрита (или в определенной стадии его течения) развива­ется нефротический синдром (НС), который в этих случаях называется идиопатическим (первич­ным). Идиопатический НС бывает связан с началом процесса, обострением заболевания или развива­ется в его терминальной стадии. Вторичный НС часто развивается при различных инфекциях, тром­бозе почечных сосудов, после приема некоторых лекарственных препаратов.

Наиболее часто идиопатический НС выявляется при фокально-сегментарном гломерулоскле- розе, экстракапиллярном, мезангио-пролиферативном гломерулонефрите. При этих формах ХГН НС отмечается в 90-100% случаев и основными клиническими проявлениями НС являются массивные генерализованные отеки, в том числе и полостные. Из лабораторных признаков НС необходимо от­метить выраженную протеинурию (>3-4 г/л), цилиндрурию, гипопротеинемию, гиперлипидемию. Суточная потеря белка при НС может достигать 20-30 г.

В настоящее время установлено, что исходы ХГН напрямую зависят от вариантов течения за­болевания. Выделяют три типа течения:

162. редкие обострения (не чаще 1 раза в 8 лет);

163. умеренно частые (каждые 4-7 лет);

164. частые обострения (1 раз в 1-3 года) или непрерывное рецидивирование (неполное исчезно­вение признаков обострения под влиянием лечения на 1-2 года или постоянное их сохранение на протяжении всего известного периода болезни).

Понятно, что, чем чаще обострения, тем хуже прогноз и неблагоприятный исход заболевания. В связи с этим чрезвычайно важно знать критерии обострения для различных клинических вариантов ХГН:

80. при варианте с изолированным мочевым синдромом такими критериями являются увеличе­ние протеинурии и эритроцитурии в 8-10 раз в разовых анализах мочи, тогда как суточная потеря белка увеличивается не менее, чем на 1г;

81. для нефротического и гипертонического вариантов болезни критериями обострения являют­ся: появление нефротического синдрома, резкое и стойкое повышение артериального давления, на­растающие протеинурия и эритроцитурия в разовых анализах мочи более, чем в 10 раз.

Признаками прекращения обострений ХГН является исчезновение нефротического синдрома, нормализация или снижение до обычных цифр артериального давления, возвращение к обычным ве­личинам протеинурии и эритроцитурии. В настоящее время различают полную и неполную ремис­сии заболевания.

Признаки полной ремиссии: регрессия нефротического синдрома и снижение суточной про­теинурии до 0,3 г, тогда как эритроцитурия уменьшается в 8-10 раз (в разовых порциях мочи).

Неполная ремиссия подразумевает суточную потерю белка до 1 г, а количество эритроцитов в разовых порциях мочи не превышает 5-15.

В связи с преведенными данными при формулировке диагноза ХГН должны быть указаны морфологическая форма гломерулонефрита, клинические проявления на момент исследования, тип

течения (оценивается по совокупности за несколько последних лет) и функциональное состояние по­чек (на момент обследования).

Такова общая клиническая симптоматика ХГН. Клинические проявления различных морфоло­гических форм хронического гломерулонефрита (см. классификацию) будут рассмотрены на стар­ших курсах.

Почти все формы гломерулонефрита клинически могут проявляться однотипными симптома­ми в разной степени выраженности: нефротическим синдромом, артериальной гипертензией, харак­терными изменениями мочи. Отличить различные формы ГН по клиническим проявлениям иногда очень сложно. Это лишний раз убеждает в необходимости проведения прижизненной биопсии почки и тщательного гистологического исследования материала с помощью световой, а если необходимо, то и электронной микроскопии или иммунофлуоресцентного исследования. Только установление морфологической формы ГН дает ключ к назначению адекватного и своевременного лечения.

Лечение

Методика лечения больных хроническим гломерулонефритом (ХГН) определяется особенно­стями морфологических изменений в почках, клиникой, прогрессированием и осложнениями заболе­вания.

Больному следует избегать переохлаждения, физического, психического переутомления.

Диета Н у больных с изолированным мочевым синдромом с ограничением поваренной соли до 10 г, а при гипертоническом, нефротическом типах заболевания - до 6 гв сутки.

Активная патогенетическая терапия при обострении ХГН осуществляется кортикостероидами, цитостатиками или аминохинолиновыми производными. Так, кортикостероиды назначаются при нефротическом, латентном типах заболевания длительностью не более 2 лет, при хроническом гло- мерулонефрите у больных системной красной волчанкой. Но эти препараты противопоказаны даже при начальной стадии хронической почечной недостаточности. При высокой степени активности за­болевания может быть применена «пульс-терапия», т.е. 3-дневное внутривенное введение по 1000­2000 мг преднизолона в сутки.

Цитостатики назначаются: при неэффективности или осложнениях кортикостероидной тера­пии, сочетании нефротического типа заболевания с АГ, нефритах при системных заболеваниях, ре­цидивирующих и стероидозависимых нефротических синдромах.

При нефротическом типе ХГН, склонности к тромбозам, выраженном отечном синдроме на­значаются гепарин и антиаггреганты (курантил), а при высокой активности заболевания - 4- хкомпонентная система лекарств, включающая одновременно кортикостероиды, цитостатики, гепа­рин и курантил.

Курс лечения длится неделями (месяцами).

При АГ назначают Р-блокаторы, иАПФ и другие группы гипотензивных средств, снижая АД до нормальных цифр, а при ХПН - до 160/100 мм.рт.ст. Диуретики (фуросемид) назначаются при выраженном отечном синдроме, а антибиотики - при инфекционных осложнениях.

Профилактика ХГН заключается в рациональном закаливании, лечении хронических очагов инфекции.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит. - инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевыводя­щих путей (чашечки, лоханки) и тубулоинтерстициальной ткани почек.

Это заболевание является самым распространенным среди всей патологии почек и мочевыво­дящих путей, занимая второе место по частоте после инфекции верхних дыхательных путей. При эпидемиологических исследованиях выявляемость пиелонефрита составляет 18 на 1000 обследован­ных. На долю этого заболевания приходится 55% всех больных почечной патологией. При этом у женщин заболеваемость в два раза выше по сравнению с мужчинами. Однако в последние 15-20 лет отмечается нарастание частоты пиелонефрита у молодых мужчин (в возрасте до 20 лет), что связы­вается с ношением джинсов и синтетического белья, ухудшающих крово- и лимфообращение в ниж­них мочевыводящих путях. У женщин отмечаются три критических периода - детский возраст, за­мужество и беременность. Пиелонефрит - заболевание, протекающее циклически. Оно начинается обычно в детском возрасте, после чего в течение многих лет протекает асимптомно и обостряется при наличии различных провоцирующих моментов (переохлаждение, дефлорация и беременность у женщин и др.).

Классификация пиелонефритов (С.И. Рябов, 2002)

Стадия Форма Течение

Острая 1. Септическая Быстро прогрессирую-

165. Гематурическая щее, активное

166. Абдоминальная

Хроническая 1. Моносимптомная Рецидивирующее

82. Гипертоническая Латентное

83. Нефротическая (редко) Ремиссия

Терминальная ХПН _

Этиология и патогенез. Развитие пиелонефрита всегда связывается с инфекцией. Подавляю­щая часть случаев заболеваний связана с кишечной палочкой, которая высевается приблизительно у 30-60% больных. Из других возбудителей необходимо назвать энтерококк, синегнойную палочку, стафилококк и очень часто микробные ассоциации (два и более вида бактерий одновременно) - от 10 до 45%. У ряда больных нельзя исключить роль вирусов.

Инфекция попадает в почку гематогенно, лимфогенно, по стенке мочеточника и по его про­свету при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Очаги первичного поражения могут нахо­диться в любом месте (кариозные зубы, миндалины, воспаление в желчных путях, малом тазу и т.д.). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивается вследствие анатомических препятствий оттоку мочи (гипертрофия простаты, простатиты, колики, опухоли и др.) и из-за врожденных аномалий (стрикту­ры мочеточников, удвоение чашечно-лоханочной системы, подковообразная, галетообразная почки и Т.Д.).

Большая роль в развитии пиелонефрита отводится сниженной реактивности организма. В ча­стности, установлено изменение в Т-клеточном звене иммунитета.

Таким образом, наиболее значимыми факторами риска развития пиелонефрита являются: об­струкция мочевых путей, рефлюксы различного уровня, беременность, сахарный диабет.

Морфология: при остром пиелонефрите почки обычно увеличены, полнокравны, часто имеют­ся подкапсульные кровоизлияния. Почечные лоханки обычно расширены, слизистая оболочка их матовая, часто с изъязвлениями. Гистологически наибольшие изменения локализуются в интерсти­циальной ткани, где отмечаются очаговые, а затем и диффузные инфильтраты. Так как в интерсти- ции находятся и канальцы, то клетки их набухают, заполняясь коллоидными массами. В финальной части заболевания канальцы атрофируются и запустевают. Клубочки вовлекаются в просвет вторич­но, уже в далеко зашедшей стадии болезни. Наиболее типично развитие перигломерулярного фибро­за. Склероз и гиалинизация клубочка встречается в терминальной стадии болезни.

ОСТРЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Это бурно протекающее воспалительное поражение почек с вовлечением в патологический процесс паренхимы и слизистой оболочки.

Клинические проявления меняются в зависимости от формы и течения процесса. Более спо­койно протекает серозный пиелонефрит. Бурные клинические проявления свойственны больным с гнойным поражением. Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов: повышение темпе­ратуры, боли в поясничной области и расстройство мочеиспускания. В первые дни болезни темпера­тура достигает 39-40^оС, часто тошнота и рвота. Больные адинамичны. Иногда при массивном про­цессе возникает бактериемический шок: состояние резко ухудшается, развивается коллапс, появляет­ся акроцианоз. При гнойном пиелонефрите лихорадка держится 5-7 дней, после чего температура снижается до субфебрильных цифр и держится на этом уровне в течение последующих 1-3 недель.

Боли в поясничной области появляются с первых дней болезни. Обычно они ноющие и одно­сторонние. Боль обусловлена увеличением в объеме почек и раздражением нервных окончаний кап­сулы. При гнойном процессе вследствие закупорки мочеточника гнойными массами появляются бо­ли по типу почечной колики. Симптом Пастернацкого резко положительный.

Расстройство мочеиспускания отмечается практически у всех больных и появляется с первых дней. Характеризуется полиурией, появлением частого (поллакиурия) и болезненного (страигурия) мочеиспускания. Иногда отмечается никтурия.

При объективном осмотре отмечается характерный вид больных. Часто выявляются герпети­ческие высыпания. Лицо осунувшееся. Язык сухой, часто обложенный. Выявляется тахикардия, свя­занная с лихорадкой и септической интоксикацией, артериальное давление снижено (при остром пиелонефрите вообще не повышается). При пальпации живота отмечается болезненность на стороне

пораженной почки. Характерна болезненность в «мочеточниковых» точках. Симптом Пастернацкого всегда положительный. У 9% больных отмечается вынужденное приведение нижних конечностей к туловищу (psoas - симптом), что связано с распространением воспалительного процесса на околопо­чечную клетчатку, в результате чего развивается спастическая контрактура поясничной мышцы.

При адекватном лечении уже через 7-10 дней температура спадает, самочувствие улучшается, а через 2-3 недели большинство больных чувствует себя выздоровевшими. У половины из них уже в течение первых 6 месяцев наступает рецидив заболевания, а процесс может переходить в хрониче­скую форму. У 15% больных с хроническим течением развивается артериальная гипертензия.

При неблагоприятном течении острый пиелонефрит может осложняться гнойным воспалени­ем околопочечной клетчатки (паранефритом), а также уросепсисом, что приводит к резкому ухудше­нию состояния, часто с развитием почечной недостаточности.

При лабораторном исследовании крови характерен выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. СОЭ увеличена у всех больных, положительные острофазовые пробы (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид и др.).

В анализе мочи у всех больных умеренная протеинурия, содержание белка в разовых порциях редко превышает 1 г/л. В осадке характерна выраженная лейкоцитурия (пиурия). Однако в течение дня она может чередоваться с нормальными анализами мочи. Это может быть при закупорке моче­точника на больной стороне и поступлении мочи из здоровой почки. Гематурия менее характерна, хотя некоторое увеличение количества эритроцитов наблюдается почти у всех больных. В осадке мо­гут выявляться все варианты цилиндров.

При посевах мочи бактериурия выявляется у 85% больных.

Ультразвуковое исследование почек выявляет изменение чашечно-лоханочной системы на стороне поражения (расширение полостей и снижение тонуса ЧЛС).

Рентгенография. На обзорном снимке почек на стороне поражения плохо контурируются мышцы, контуры самой почки размыты вследствие отека околопочечной клетчатки. При экскретор­ной урографии выявляется снижение функции почки на стороне поражения. У некоторых больных вообще обнаруживается «немая» почка.

Лечение

Лечение больных острым пиелонефритом начинается с госпитализации их в урологические или нефрологические отделения. Длительность постельного режима зависит от тяжести, особенно­стей течения заболевания. В диете рекомендуется легкоусвояемая пища: молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб. Существенных ограничений соли и жидкости не требуется. В среднем общее количество жидкости, принятой внутрь (чай, компоты, кисели, минеральные воды и т.п.), и вводимой парентерально (реополиглюкин, изотонический раствор натрия хлорида, глюкоза) может составлять до 2,5-3 л в сутки, а поваренной соли 6-10 г в сутки.

Антибактериальная терапия проводится до 4-6 недель и более (до нормализации температуры тела, показателей общего анализа крови и мочи при повторных исследованиях). При выборе анти­биотика учитывается результаты посевов мочи на микрофлору, чувствительность к антибиотикам, нефротоксичность препарата и индивидуальная чувствительность к ним организма. Используют по­лусинтетические препараты пенициллинового ряда (оксациллин, ампиокс, ампициллин, амоксицил- лин и др.). При колибактериальной инфекции эффективны левомицетин, гентамицин, амикацин, фторхинолоновые антибиотики (левофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин). При тяжелом течении заболевания, смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах цефалоспорины (цефтриаксон, цефатоксим, цефоперазон, цефепим), карбопене- мы (имипенем, тиенам, меронем) и др. антибиотики широкого спектра действия со сменой их через 10-14 дней, т.к. возможно возникновение резистентности к ним микрофлоры.

При обтурации верхних мочевых путей производится катетеризация мочеточников с удалени­ем сгустков слизи, конкрементов и т.п. При невозможности восстановить уродинамику, при карбун­куле почки, апостематозном нефрите, солитарном абсцессе почки проводится оперативное лечение (пиелостомия, декапсуляция почки, вскрытие абсцесса, рассечение карбункула или, по строгим пока­заниям, - нефрэктомия).

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Чаще всего является следствием плохого лечения острого пиелонефрита.

Клиническая симптоматика зависит от формы течения заболевания - прогрессирующего, рецидивирующего или латентного.

Латентное течение пиелонефрита характеризуется минимальным количеством симптомов.

Больные при этом обычно не предъявляют жалоб, а часто и не знают о своем заболевании. Иногда после простудных заболеваний при случайных исследованиях мочи может выявиться лейкоцитурия, которая вскоре проходит и не обращает на себя внимание. Поэтому латентный пиелонефрит диагно­стируется только при целенаправленном клинико-лабораторном исследовании. Такое течение на­блюдается приблизительно у 20% больных пиелонефритом. Однако надо помнить, что заболевание при этом прогрессирует, и через какое-то время под влиянием внешних факторов или других причин инфекция активируется и начинает проявляться клинически. Через 10-15 лет могут развиться артери­альная гипертензия и признаки хронической почечной недостаточности.

При активации процесса, в том числе и при рецидивирующем течении, повышается темпера­тура от субфебрильных до высоких цифр в зависимости от выраженности активности воспаления. Одновременно отмечаются ознобы.

Типичными являются боли в поясничной области. Обычно они двусторонние и только у 1/10 части больных - односторонние. Механизм развития болей такой же, как и при остром пиелонефри­те. Они, как правило, ноющие, но у 4-6% больных могут быть в виде почечной колики.

У 5-7% больных периодически появляется макрогематурия, которая связана с поражением форникальных отделов чашечек и вовлечением в воспалительный процесс близлежащих вен. Это обусловливает развитие массивных кровотечений.

Типичны для больных с хроническим пиелонефритом диспепсические жалобы: снижение ап­петита, тошнота, а иногда и рвота, связанные с хронической интоксикацией.

Приблизительно треть больных жалуются на постоянные головные боли, которые могут быть объяснимы развивающейся артериальной гипертензией, а также интоксикацией, свойственной хро­нической инфекции. Последним обстоятельством можно объяснить также жалобы на общую сла­бость, ощущение разбитости и снижение работоспособности, которые выявляются у 80-90% боль­ных.

При общем осмотре больных хроническим пиелонефритом выявляется умеренная пастозность лица, изредка нижних конечностей. Характерен серый оттенок кожных покровов. Кожа сухая, выяв­ляется характерное пылевидное шелушение. Губы и язык сухие, последний обложен серым налетом.

Со стороны сердечно-сосудистой системы у 50-70% больных выявляется артериальная гипер­тензия (при длительности заболевания до 5 лет она выявляется только у 9,4% с нормальной функци­ей почек и у 90,6% - с нарушенной). В целом установлено, что частота выявления артериальной ги­пертензии прямо-пропорциональна длительности заболевания, функциональному состоянию почек, активности процесса, степени морфологических изменений.

Спустя 10 и более лет от начала заболевания у большинства больных выявляется нарушение функции почек, развитие хронической почечной недостаточности. При рецидивирующем течении с частыми обострениями ХПН развивается гораздо быстрее, чем при латентном течении.

Прогноз у больных хроническим пиелонефритом зависит от многих факторов. Доказано, что заболевание протекает неблагоприятно у больных с мочекаменной болезнью, так как имеет место постоянное раздражение слизистой оболочки конкрементами и воспалительный процесс не затухает даже при применении мощных антибактериальных средств. Крайне неблагоприятно протекает пие­лонефрит у больных сахарным диабетом, так как глюкозурия является благоприятным фактором для развития микрофлоры. Плохо поддается лечению пиелонефрит, развившийся на фоне различных врожденных аномалий, аденомы предстательной железы.

Исходом пиелонефрита, рано или поздно, является развитие ХПН. И чем чаще и серьезнее обострение процесса, тем раньше формируется ХПН.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Повторные анализы мочи имеют решающее значение при постановке диагноза. При этом об­наруживаются умеренная протеинурия (не превышает 1-3 г/л), лейкоцит- и эритроцитурия. В моче­вом осадке наиболее типично наличие лейкоцитов (5-10 и более в поле зрения), однако при рециди­вирующем течении эритроцитурия выявляется у большинства больных. У 5-10% больных наблюда­ется макрогематурия. При пробе Нечипоренко количество лейкоцитов в 1 мл мочи превышает 2000, при пробе Аддиса-Каковского в суточном количестве мочи их количество превышает 2000000.

Обязательным является посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам не менее 3 раз за время наблюдения. Проба считается положительной, если в 1 мл мочи вырастает более 100 ты­сяч бактерий.

Из инструментальных методов до сих пор ценным считается экскреторная урография, а в со­мнительных случаях ретроградная пиелография. Ранним признаком пиелонефрита при этом являют-

ся локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и пиелоренальные рефлюксы. В дальнейшем бо­лее характерным признаком является развитие деформации чашечек и лоханок, что проявляется де­фектами наполнения. При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. По мере развития склеротического процесса размеры почек уменьшаются, контуры их становятся неровными, истончается корковый слой.

При ультразвуковом исследовании почек в развитую стадию заболевания выявляются расши­ренные чашечки. Лоханки также расширяются. Поперечный размер чашечно-лоханочной системы превалирует над толщиной паренхимы. По мере прогрессирования заболевания и развития ХПН раз­меры почек уменьшаются, усиливается неровность их контуров, толщина коркового слоя уменьша­ется, усиливается эхо плотность паренхимы. Это свидетельствует о нарастании склеротических про - цессов.

При ренорадиографии (РРГ) выявляется снижение выделительной функции почек.

Лечение

Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания, клиническими осо­бенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.

Диета больных без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона. Однако ограничивается прием острых блюд и приправ. При отсутствии противо­показаний рекомендуется употреблять до 2-3 литров жидкости в сутки в виде соков, морсов, компо­тов, киселей.

В период обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки. При развитии ХПН уменьшается количество белка в диете, калийсодержащих продуктов.

Этиологическое лечение включает устранение причин, вызвавших нарушение оттока мочи или почечного кровообращения, а также широкий круг антибактериальных препаратов.

Выбор препаратов производится с учетом вида возбудителя и чувствительности его к анти­биотикам, нефротоксичности препаратов, состояния функции почек, выраженности ХПН, влияния реакции мочи (pH) на активность лекарственных средств.

Активное лечение уроантисептиками необходимо начинать с первых дней обострения и про­должать до ликвидации всех признаков воспалительного процесса. После этого надо назначать про­тиворецидивный курс лечения. Приводим наиболее часто применяемые группы антибиотиков для лечения хронического пиелонефрита:

167. группа пенициллинов, отдавая предпочтение препаратам третьего и четвертого поколений (аугментин, аглоциллин, пиперациллин и др.);

168. цефалоспорины первого (цефалотин), второго (цефуроксим, цефалексин, цефамандол), третьего (цефатаксим, цефтриаксон, цефтазидим), четвертого (цефпиром) поколений.

Группа хинолонов в настоящее время рассматривается как группа средств первой линии в по­мощи хроническим пиелонефритом:

84. поколение - налидиксовая кислота (невиграмон), пипемидиевая кислота (палии).

85. поколение (фторхинолоны) - ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид), пефлок- сацин (абактал), норфлоксацин (нолицин) и др.

Потеряли актуальность широко применявшиеся ранее нитрофурановые соединения (фурадо- нин, фурагин) из-за высокой гепато- и нейротоксичности. Высокой нефротоксичностью обладают аминогликозиды. При необходимости, особенно при высокой устойчивости бактериальной флоры, круг антибактериальных препаратов может быть расширен (карбапенемы, монобактамы, макроли­ды).

В комплексном лечении широко применяется фитотерапия (различные сборы трав): толок­нянки, листьев брусники, почечный чай, клюква, листья березы, полевой хвощ, плоды шиповника и

др.

Физиотерапевтическое лечение: электрофорез эритромицина, хлорида кальция на область по­чек; тепловые процедуры на поясничную область (диатермия, лечебная грязь, озокеритовые и пара­финовые аппликации).

Санаторно-курортное лечение: курорты с минеральными водами (Железноводск, Трускавец, Джермук, Березовские минеральные источники). Особенно ценными в лечении считаются минераль­ные воды «Нафтуся», «Смирновская», «Славяновская».

Плановое противорецидивное лечение предусматривает предупреждение обострений хрони­ческого пиелонефрита. Существует много схем такого лечения. Часто применяющаяся схема Л.Г.

266

256

О 1 А