101. Физико-химическое исследование

Относительная плотность мочи: обусловлена плотными ингредиентами, выделяемыми с мо­чой в норме и в патологических условиях (кристаллы солей, белок, глюкоза и т.д.). Больше всего по­вышает плотность мочи глюкоза, поэтому у больных сахарным диабетом плотность мочи высокая. В норме относительная плотность колеблется в широких пределах (1,001-1,040) в зависимости от вод­но-солевого режима в течение дня, среднее ее значение у здорового человека - 1,015-1,025. Она оп­ределяется при помощи ареометра-урометра. Выделение мочи постоянно низкой плотности (<1,010) может быть признаком развивающейся хронической почечной недостаточности, снижения концен­трационной функции почек. Плотность мочи выше 1,030 может быть, как уже отмечалось, при высо­ком содержании глюкозы в моче (глюкозурия) у больных сахарным диабетом, при обезвоживании организма.

Кислотность (pH мочи). Этот показатель зависит от многих факторов, но, прежде всего, от пи­тания больного. В обычных условиях реакция мочи слабокислая или нейтральная, рН=5-7. При пре-

обладании в рационе мясной пищи моча становится кислой. При употреблении преимущественно молочной и растительной пищи моча ощелачивается.

Содержание белка в моче (протеинурия), У здорового человека в разовых порциях мочи белок не обнаруживается, в суточном количестве, по данным различных авторов, выделяется небольшое количество его (от 30 до 150 мг). Экскреция белка вышеуказанных допустимых норм в большинстве своем свидетельствует о патологии почек. Хотя могут быть и другие причины появления белка в мо­че. Можно, в частности, выделить следующие пути поступления белка в мочу: - пререналъный - не связанный с непосредственным поражением почек. Наиболее наглядный пример - синдром размож- жения, когда вследствие массивного повреждения мышечной ткани в кровяное русло, а затем и в первичную мочу поступает много белка, который не успевает полностью реабсорбироваться и избы­ток его поступает в мочу:

102. ренальный: 1) клубочковый - связан с поражением базальной мембраны клубочков, увеличе­нием ее проницаемости (гломерулонефрит). Протеинурия при этом достаточно велика и постоянна; 2) канальцевый - связан с уменьшением реабсорбции или увеличением секреции белка в канальцах (тубулорексия), в этом случае протеинурия невелика;

103. постреналъный - связан с воспалительными процессами в нижележащих мочевыводящих путях. Эта протеинурия всегда незначительная, так как источником белка является распад слущив- шегося в результате воспалительного процесса эпителия или форменных элементов крови (лейкоци­тов, эритроцитов).

По длительности выделения протеинурия делится на постоянную (при патологии почек) и преходящую (ситуационную). К последней можно отнести протеинурию у совершенно здорового человека после чрезмерной физической нагрузки («маршевая»), у здоровых людей астенической конституции с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника (ортостатическая протеинурия, по­являющаяся при длительном пребывании в вертикальном положении); у здоровых лиц во время ли­хорадки. Описаны также преходящие холодовая протеинурия, алиментарная, эмоциональная, паль- паторная, застойная (при тяжелой сердечной недостаточности).

По содержанию белка в суточном количестве мочи протеинурию делят на умеренную - до 1 г в сутки, средней выраженности - от 1 до 3 г в сутки и выраженную - более 3 г в сутки.

В зависимости от величины молекулярной массы белков, содержащихся в моче, протеинурию делят на селективную (избирательную) и неселективную (неизбирательную). Эта характеристика связана с выраженностью повреждения базальной мембраны клубочков. Когда изменения значи­тельные, через клубочковый фильтр проходят белки почти любой молекулярной массы и любого диаметра (альбумины и глобулины). Эта протеинурия называется неселективной, она наблюдается обычно при тяжелом гломерулонефрите. Если поражения клубочкового фильтра несущественны, то в мочу попадают в основном белки низкой молекулярной массы (альбумины) - это селективная про­теинурия. Высокоселективная протеинурия наблюдается при амилоидозе почек.

Для определения содержания белка в моче применяют качественные и количественные мето­ды.

104. Проба с кипячением. Мочу подкисляют уксусной кислотой и кипятят. При наличии белка моча мутнеет.

105. Проба с сульфосалициловой кислотой. При добавлении к 5 мл мочи 6-8 капель 20% раство­ра сульфосалициловой кислоты при наличии белка возникает помутнение.

106. Проба Геллера. В пробирку наливают 1мл 50% азотной кислоты и наслаивают на нее иссле­дуемую мочу. При наличии белка в моче на границе двух жидкостей образуется белое кольцо вслед­ствие денатурации белка. Скорость появления кольца прямо пропорциональна концентрации белка в моче. Установлено, что если кольцо появляется в промежутке между 2 и 3 минутами от момента на­слоения мочи, то в данной моче содержится 0,033 г/литр белка. На этом основано количественное определение белка в моче методом Бранденберга-Робертса-Стольникова: если кольцо денатурации белка образуется сразу же после наслоения мочи, то исследуемую мочу разводят водой до тех пор, пока кольцо денатурации не появится на 2-й минуте. Затем 0,033 умножают на степень разведения мочи и получают истинное содержание белка в исследованной моче.

107. Экспресс-методе, помощью индикаторных тест-полосок (dipstix).

Глюкоза. В норме в моче содержится небольшое количество глюкозы, которое обычными тес­тами не выявляется. Появление глюкозы в моче называется глюкозурией. Это бывает, прежде всего, при сахарном диабете. Но у здоровых может иногда наблюдаться кратковременная глюкозурия при стрессах (эмоциональная глюкозурия). Для определения глюкозы в моче применяется:

108. Проба Ниландера с нитратом висмута: при наличии глюкозы в моче образуется черный оса-

109. проба Аддиса-Каковского - самый старый метод количественной оценки мочевого осадка. Предполагает подсчет форменных элементов крови и цилиндров в суточном количестве мочи. Так как сбор мочи в течение суток может привести к лизису форменных элементов, в модифицированном варианте сбор мочи производят в течение 10 часов: начинают с 22—, предварительно опорожнив мо­чевой пузырь (ночью больной не мочится). Накопившаяся за ночь моча опорожняется в 8 часов утра. Из собранного объема мочи берется 1/50 часть, центрифугируется, и в осадке подсчитываются фор­менные элементы крови и цилиндры. Затем делается перерасчет на суточное количество мочи. В норме в суточном количестве мочи должно определяться не более 1млн эритроцитов, 2млн лейкоци­тов и до 20000 цилиндров. Из-за сложности выполнения в настоящее время эта проба применяется редко.

110. проба Амбурже (Hamburge) обеспечивает более стабильные результаты, так как сбор мочи проводится только за 3 часа, что позволяет ограничиться одним мочеиспусканием. Утром больной мочится в унитаз. Проводится туалет наружных половых органов и через 3 часа делается сбор мочи. Из собранного объема отбирают 10мл, центрифугируют в течение 5 минут при 2000 об/мин. Поверх­ностный слой отсасывают, оставляя в пробирке только 1мл мочи, содержащий осадок и частично на- досадочный слой. Подсчет форменных элементов производят в камере Горяева. Путем перерасчетов по специальной формуле определяют количество форменных элементов, выделенных за 1 минуту. По данным Амбурже, за 1 минуту с мочой выделяется не более 1 тысячи эритроцитов и 2 тысяч лей­коцитов.

111. проба А.З.Нечипоренко - наиболее простая в выполнении, получившая широкое распро­странение не только в странах СНГ, но и за рубежом.

Утром пациент собирает в чистую баночку среднюю порцию мочи, из которой берут 1 мл, центрифугируют и подсчитывают форменные элементы. В норме в 1 мл мочи количество эритроци­тов не должно превышать 1000 (1х10⁶/л), лейкоцитов - 2000 (2х10⁶/л), гиалиновых цилиндров - до 20 (2х10⁴/л).

Профессор С.И. Рябов считает, что наиболее информативным в обследовании почечного больного является хорошо выполненный общий анализ мочи. По его мнению, разумнее иметь 3-5 повторных анализов мочи, так как повторное обследование исключает возможные ошибки и дает точное представление о патологии.

Биохимическое исследование крови: наибольшую информативность имеет определение про­дуктов азотистого обмена. В норме содержание мочевины 2,5-8,3 ммоль/л, мочевой кислоты 0,24­0,50 ммоль/л, креатинина 0,088-0,176 ммоль/л, индикана 0,87-3,13 мкм/л. Остаточный азот (азот кро­ви за вычетом азота белка) составляет 14,2-28,5 ммоль/л.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проба С. С. Зимницкого

Позволяет определить водо-выделительную и концентрационную способность почек. Для проведения пробы предварительно готовят 8 чистых поллитровых банок. На каждой банке пишется номер порции (с №1 до №8) и время, в течение которого собирается каждая порция. На протяжении суток каждые 3 часа больной мочится в очередную банку. Начало исследования в 6 часов утра. Боль­ной встает, освобождает мочевой пузырь в унитаз. В последующем в промежутке с 6 до 9 часов он собирает мочу в первую банку, независимо от частоты позывов на мочеиспускание, с 9⁰⁰ до 12⁰⁰ - во вторую и т.д. Окончание пробы в 6 часов следующего дня. Ночью больного будят в 0 часов, 3 часа, а при необходимости ив 6 часов. Необходимо предупредить больного, что мочу надо собирать всю без остатка. Если в одном из 3-часовых промежутков больной не мочился, то банку оставляют пустой. Наоборот, если в какой-то 3-часовой промежуток был обильный диурез, то при необходимости мар­кируют тем же номером дополнительную банку и сдают в лабораторию. В течение всего исследова­ния больной находится на обычном водно-пищевом режиме. При оценке пробы, а в конечном итоге и

функционального состояния почек, учитывают:

112. общий диурез за сутки (в норме 0,5-2 литра);

113. соотношение дневного и ночного диуреза (в норме 2:1, 3:1). Если они равны между собой или ночной диурез больше дневного, то это никтурия, которая может быть признаком хронической почечной недостаточности;

114. относительную плотность мочи во всех порциях и ее колебания в течение суток. Разность между минимальной и максимальной плотностью должна быть не менее 10. При меньших колебани­ях (монотонный удельный вес) говорят об изостенурии, а если одновременно во всех порциях отно­сительная плотность не превышает 1012, то это гипоизостенурия. Чем ниже цифры относительной плотности (1003-1005), тем хуже концентрационная функция почки и тем больше выраженность

хпн.

115. колебание объема между каждой порцией. Разница между минимальной и максимальной порциями должна быть не менее 100 мл. При развивающейся ХПН все порции почти одинаковы по объему - изурия. Заметим, что в норме объем порции и относительная плотность находятся в обрат­но-пропорциональной зависимости. Выделение малых порций мочи с одновременно очень низкой относительной плотностью - признак выраженной ХПН.

Необходимо отметить, что при несомненно высокой информативности эта проба выражает уже достаточно далеко зашедшие изменения. Для более ранней диагностики функциональных нару­шений почек длительное время использовали пробы на концентрацию и на разведание, предложен­ные Фольгартом и Фаром еще в 1914г. Однако в настоящее время эти пробы применяются редко, так как тяжело переносятся больными, а некоторым больным вообще противопоказаны.

Проба Ребергадает возможность исследовать выделительную функцию почечных клубочков (клубочковую фильтрацию) и канальцевую реабсорбцию по определению клиренса (коэффициента очищения) эндогенного креатинина. Определив содержание креатинина в сыворотке и моче больно­го, а также зная величину диуреза за определенный промежуток времени, по выведенной формуле рассчитывают клубочковую фильтрацию в мл/мин. В норме у здорового человека она колеблется от 80 до 140 мл/мин. Зная диурез за 1 мин и исходя из клубочковой фильтрации, легко рассчитать коли­чество реабсорбировавшейся воды в канальцах. Обычно эта величина составляет 98-99%.

В настоящее время широко используется изотопный метод определения скорости клубоч­ковой фильтрации с помощью радиоактивного хрома - 51 ( Cr), иода ( I или I). С помощью ра­диоактивных изотопов технеция, I или I-гиппурана можно осуществлять сканирование почек, динамическую сцинтиграфию (ДСГ), определять эффективный почечный кровоток (ЭПК) и др. Сре­ди методов оценки функционального состояния почек в последнее время существенное значение придают определению функциональногорезерва почки (ФРП). ФРП чаще определяют после нагруз­ки белком в количестве 1-2 г/кг массы тела. В этих условиях у здоровых людей одновременно увели­чиваются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в среднем на 10-30%. Уменьшение ФРП свидетельствует о развитии хронической почечной недостаточности и сокраще­нии количества функционирующих нефронов.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

34. Обзорная рентгенография - применяется для выявления непрозрачных мочевых камней.

35. Внутривенная урография - позволяет с помощью внутривенно введенного контрастного вещества (верографин, диодраст) и последующей серии рентгенограмм оценить почечную паренхи­му, лоханки, чашечки, мочеточники и мочевой пузырь.

36. Антеградная (чрескожная) пиелография - контрастное вещество вводят непосредственно в почечную лоханку через иглу №22. Позволяет надежно выявить места обструкции почечной лоханки и мочеточника.

37. Ретроградная пиелография - контрастное вещество вводят непосредственно в мочеточник или почечную лоханку через мочеточниковый катетер при цистоскопии.

38. Цистоскопия - эндоскопический метод. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится специальный прибор - цистоскоп и через оптический окуляр при наполненном мочевом пузыре осматривается стенка мочевого пузыря, в том числе и устья мочеточников.

39. Хромоцистоскопия - внутривенно больному вводится контрастное красящее вещество ин- дигокармин. Затем в мочевой пузырь вводится цистоскоп и визуально определяется время и симмет­ричность появления контрастного вещества из устьев мочеточников. Метод позволяет диагностиро­вать блокирование мочеточника камнем, опухолью, рубцовой тканью.

259

116. Почечная артериография - проводится путем чрескожной катетеризации артерии (обычно бедренной) с последующим продвижением катетера до почечной артерии под контролем телеизо­бражения. Метод позволяет выявить врожденные или приобретенные стенозы почечных артерий, ко­торые приводят к тяжелой вазоренальной гипертензии.

117. Ультразвуковое исследование (УЗИ) в современных условиях практически вытеснило поч­ти все рентгенологические методики. Оно позволяет с большой точностью оценить форму и размеры почек, толщину почечной паренхимы, чашечно-лоханочную систему, мочевой пузырь, предстатель­ную железу, наличие конкрементов. Метод не представляет даже малейшего риска для исследуемого, не требует предварительной подготовки пациента. Почки - бобовидной формы, длинник/поперечник соотносятся как 2:1. Размеры почек в норме: 5-6 см поперечник и 10-12 см - длинник, паренхима толщиной 14-20 мм, эхогенность однородная, достаточная по толщине, обычная, ЧЛС не расширена.

Гломерулонефрит: двухсторонний процесс, при остром нефрите -отечность паренхимы почек, снижение ее эхогенности и утолщение (до 25 мм и более), смазанные контуры почек, а при хрониче­ском процессе паренхима истощена, с неровными контурами.

Острый пиелонефрит: отечность и утолщение паренхимы, значительное расширение ЧЛС.

Хронический пиелонефрит: неравномерность, нечеткость контуров почек, возможно истонче­ние паренхимы, диффузное уплотнение ЧЛС.

Мочекаменная болезнь: эхоскопически определяются эхопозитивные структуры (белые на мониторе), как правило в ЧЛС, дающие за собой теневую дорожку (эффект отражения УЗ или его поглощение).

Кисты почек: определяется жидкостное (эхонегативное), как правило правильной круглой формы образования с четкими контурами.

Опухоли почек: эхоскопически определяется тканевое образование неправильной формы с не­ровными контурами, иногда с наличием жидкостных участков (при их распаде).

Сморщивание почек: паренхима истончена, размеры уменьшены более чем на 1/3.

Аномалии развития почек: удвоение почек, в структуре ЧЛС паренхимоподобный тяж, деля­щий почку пополам. Иногда можно проследить две лоханки, два мочеточника. Может быть подково­образная почка.

Лнстопня почек: может быть тазовая, подвздошная дистопия.

118. Компьютерная томография (КТ) - рентгенологический метод, разрешающая способность ее на порядок выше, чем при обычной рентгенографии. Поэтому она особенно информативна для выяв­ления опухолей в околопочечном и забрюшинном пространстве, однако лучевая нагрузка при иссле­довании довольно велика.

119. Магнито-резонансная томография (МРТ) - самое последнее достижение в области полу­чения изображения органов. Эта методика позволяет проводить исследования и получать изображе­ния на клеточном уровне, при этом лучевая нагрузка практически равна нулю.

120. Биопсия почки - один из основных методов обследования в современных условиях. Счи­тается обязательным выполнение ее хотя бы однократно больным с подозрением на гломерулонеф­рит. Наибольшее распространение в последнее время получил закрытый метод биопсии. Его прово­дят через кожу под контролем специальной приставки к УЗИ-аппарату с помощью биопсийной иглы. Основное показание к биопсии почки - уточнение диагноза, а повторные биопсии позволяют решить вопрос об активности процесса и об изменении в подходах к лечению больных гломерулонефритом.

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ

Механизм возникновения почечных отеков сложен, поэтому не корректно объяснять их появ­ление только снижением онкотического давления плазмы вследствие потери белка с мочой. По сво­ему происхождению почечные отеки бывают нефритическими и нефротическими. Первые наблюда­ются у больных гломерулонефритом в острой и хронической стадиях заболевания, но без наличия нефротического синдрома. Они обусловлены следующими факторами:

40. первичной задержкой натрия и воды в связи с поражением клубочков;

41. повышением проницаемости капилляров при гломерилонефрите вследствие активации аутоим­мунных процессов и поражения основного вещества соединительной ткани, повышения активно­сти гиалуронидазы;

повышением гидростатического давления;

активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Усиленная продукция альдостерона

надпочечниками еще больше увеличивает задержку ионов натрия в организме, а это автоматиче­ски ведет к задержке воды в русле крови и тканях;

5) гиперпродукцией антидиуретического гормона (АДГ), задней долей гипофиза.

Нефротические отеки чаще всего развиваются при воспалительном или дегенеративном по­ражении канальцев. Именно при нефротическом синдроме ведущим механизмом развития отеков является выраженная гипопротеинемия вследствие массивной потери белка с мочой. Результатом является снижение онкотического давления в кровяном русле и выход жидкости в окружающие тка­ни. Особенно стойкие отеки бывают при одновременном включении нескольких механизмов.

Почечные отеки в классическом варианте локализуются на лице и появляются по утрам. Кожа над ними бледная, по консистенции они мягкие, рыхлые, подвижные. При больших отеках они рас­пространяются по всему телу и часто бывают полостными.

СИНДРОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Он может развиваться в результате поражений как самой паренхимы почек (при гломеруло - или пиелонефритах, нефросклерозе), так и при патологии сосудов, питающих почки. В первом слу­чае гипертензия называется ренопаренхиматозной, или истинно нефрогенной, во втором - вазоре­нальной.

Механизм развития почечной гипертензии, особенно ренопаренхиматозной, сложен. Установ­лены некоторые различия в зависимости от морфологической формы гломерулонефрита. Независимо от повреждающего фактора (поражение сосуда или воспалительный процесс в области клубочков), возникает ишемия почечной паренхимы, в том числе и юкста-гломерулярного аппарата (ЮГА) поч­ки, расположенного в клубочках. В результате активируется выработка ренина, посредством чего повышается активность ангиотензинпревращающего фермента, приводя к усиленной продукции ан­гиотензина-2 - мощного прессорного фактора. Ангиотензин-2 увеличивает спазм артериол, что резко повышает периферическое сопротивление. Активируется выработка альдостерона надпочечниками и антидиуретического гормона, что приводит к задержке натрия и воды. Доказано избирательное на­копление ионов натрия в стенке сосудов, который также притягивает воду. Возникающий отек стен­ки сосудов приводит к значительному и стойкому повышению периферического сопротивления, что автоматически резко повышает артериальное давление. Одновременно доказано снижение выработ­ки депрессорных факторов (калликреин, простогландины, антиренин, ангиотензиназы, брадикинин и др.). Клинические проявления почечной гипертензии в целом такие же, как и при первичной (эссен- циальной) АГ (см. раздел «Артериальная гипертензия»).

ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

121. Имеется всегда клиника поражения почек (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, нефроск- лероз, врожденный или приобретенный стеноз почечной артерии и др.).

122. В 20% случаев отмечается быстрое, злокачественное течение, трудно поддающееся лечению.

123. Преимущественно повышается диастолическое давление за счет выраженного спазма перифериче­ских сосудов.

124. Специфические изменения глазного дна: спазм артериол сетчатки и экссудативные изменения в виде многочисленных хлопьевидных пятен; сетчатка с сероватым фоном, отечность дисков зри­тельных нервов; мелкие и крупные кровоизлияния у заднего полюса глазного яблока, фигура «звезды» в области зрительного пятна.

СИНДРОМ ПОЧЕЧНОЙ ЭКЛАМПСИИ

Эклампсия (от греч. «эклампсис» - вспышка, судороги) наблюдается чаще всего при остром диффузном гломерулонефрите и нефропатии беременных. В патогенезе эклампсии основное значе­ние отводится: 1) повышению внутричерепного давления; 2) отеку мозговой ткани; 3) ангиоспазму мозговых сосудов. Приступы эклампсии обычно возникают в период выраженных отеков и повыше­ния АД. Провоцируют приступы прием соленой пищи и употребление большого количества жидко­сти.

Клиническая картина

Первыми признаками приближения приступа эклампсии являются необычная вялость, сонли­вость. Затем появляются сильная головная боль, рвота, кратковременная потеря зрения (амавроз), речи (афазия), преходящие параличи, помрачнение сознания, повышение АД, урежение пульса. По­том появляются частые (через 30 сек - 1 минуту) тонические и клонические судороги. Лицо больного во время приступа становится цианотичным, набухают шейные вены, глаза закатываются кверху, отмечается прикусывание языка, изо рта вытекает пена. Зрачки расширены и не реагируют на свет,

261

глазные яблоки тверды. Нередко наблюдаются непроизвольные дефекация и мочеиспускание. При­ступы почечной эклампсии обычно продолжаются несколько минут. Больные нередко погибают от отека головного мозга или кровоизлияния в мозг.

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром (НС) - это клинико-лабораторный комплекс, состоящий из массив­ной протеинурии, гипо- и диспротеинемии, гиперлипидемии, выраженных отеков (иногда с водянкой полостей). Выделяют первичный (идиопатический) и вторичный НС. Первичный встречается очень редко. Основные причины вторичного нефротического синдрома: бурно протекающий гломеруло- нефрит; системные заболевания (сахарный диабет, системная красная волчанка, геморрагический васкулит); повышение давления крови в почках (тромбоз почечных вен, тяжелая правожелудочковая недостаточность, констриктивный перикардит); амилоидоз внутренних органов, развивающийся час­то на фоне хронических нагноительных заболеваний, туберкулеза, ревматоидного артрита, инфекци­онного эндокардита, миеломной болезни, лимфогранулематоза. В основе развития НС лежат ауто­иммунные механизмы и метаболические нарушения, в частности, белкового и липидного обменов. В результате нарушается трофика и проницаемость капилляров клубочков, развиваются дистрофиче­ские изменения эпителия канальцев, что, в конечном итоге, приводит к нарушению функции почек.

Жалобы больных: упорные, мягкие отеки на лице, туловище, конечностях. Они постепенно нарастают и нередко развивается анасарка с водянкой серозных полостей. Больные отмечают выра­женную общую слабость, потерю аппетита, жажду, сухость во рту, головную боль, чувство тяжести в поясничной области. При наличии гидроторакса и гидроперикарда наблюдается выраженная одышка и может быть вынужденное положение больного (ортопноэ), отличается олигурия.

Больные малоподвижны, кожные покровы бледные. Отмечается ломкость ногтей, волос. Тем­пература тела нормальная или даже снижена.

При аускультации сердца тоны приглушены. Часто наблюдается наклонность к брадикардии. В первую стадию заболевания, до развития выраженных склеротических изменений в почках и при­знаков хронической почечной недостаточности, АД остается нормальным или даже имеет тенден­цию к снижению. С развитием ХПН АД повышается и имеет все признаки симптоматической почеч­ной гипертензии. Тяжесть состояния в этой стадии определяется проявлениями ХПН (см. раздел «Синдром хронической почечной недостаточности»).

Нередко проявлением НС является тенденция к гиперкоагуляции, которая служит причиной тромбоза и эмболии венозных и артериальных сосудов. В крови у этих больных повышается уровень фибриногена, увеличение концентрации V,VII,VIII и X факторов свертывания крови. Тромбоз по­чечных вен - еще одно осложнение этого синдрома.

Вследствие снижения иммуноглобулинов в крови больные становятся восприимчивыми к ин­фекциям, особенно к пневмококкам.

Лабораторные данные

Общий анализ крови: умеренная анемия, увеличение СОЭ до 40-50мм/час.

Биохимический анализ крови: выраженная гипопротеинемия за счет снижения альбуминов, повыше­ние фибриногена, характерна гиперлипидемия, которая характеризуется повышенной концентрацией холестерина, триглицеридов и фосфолипидов, характерна гипогликемия.

Эскреция почками мочевины и креатинина длительно остаются на нормальном уровне, с раз­витием ХПН уровень их прогрессивно нарастает.

Общий анализ мочи:Суточный диурез снижен, плотность мочи высокая из-за высокого содер­жания белка. Протеинурия может достигать 20-30 г/л и выше. Суточная потеря белка с мочей в пере­счете на площадь тела пациента составляет более 3,5 г/24ч. на 1,73м². В мочевом осадке выявляются разные цилиндры (гиалиновые, зернистые, восковидные, жировые), округлые жировые тела, кри­сталлы холестерина. Содержание эритроцитов и лейкоцитов в осадке обычно скудное, лишь при мембранозном гломерулонефрите может быть гематурия.

СИНДРОМ ПОЧЕЧНОЙ КОЛИКИ

Почечная колика чаще всего развивается при мочекаменной болезни, реже при перегибе моче­точника, нефроптозе, опухоли почки. Патогенез: рефлекторный спазм мочеточника за счет раздра­жения его стенки камнем и растяжение почечной лоханки, которое обуславливается нарушением от­тока из нее мочи.

Клиническая картина

Внезапно, обычно после ходьбы, тряской езды появляются сильные, схваткообразные боли, локализующиеся в той половине поясничной области, где располагается камень. Боли распростра­няются вниз по ходу мочеточника, в область паха, в половые органы. Они носят острый характер. Больной во время приступа крайне беспокоен, кричит, стонет, не находит себе места. Почечная ко­лика сопровождается тошнотой, неоднократной рвотой, не приносящей облегчения, чувством распи- рания в животе, вздутием, симптомами функциональной непроходимости кишечника. Одновременно с болями развиваются дизурические явления: учащенное мочеиспускание, болезненность и затруд­нения при мочеиспускании. Количество выделяемой мочи уменьшено, а в конце приступа - увеличе­но. Обнаруживаются изменения в моче: единичные свежие эритроциты, а иногда и выраженная ге­матурия. В моче можно обнаружить «мочевой песок» и мелкие конкременты. Но во время приступа она может не содержать патологических примесей, если произошла полная закупорка мочеточника. Продолжительность приступа от нескольких минут до 2-3 и более часов.

При обследовании больного температура тела нормальная, определяется резкая болезненность при ощупывании поясничной области и положительный симптом Пастернацкого. Подтверждением диагноза почечной колики при мочекаменной болезни обычно служат типичная клиника заболева­ния, изменение мочевого осадка и данные рентгенографии, ультразвукового исследования.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ

Этот синдром предполагает совокупность изменений органолептических, физико-химических свойств мочи и мочевого осадка в зависимости от характера патологического процесса у больного. Например, протеинурия характерна для многих заболеваний, но ее происхождение и степень выра­женности разная. Известно, что для гломерулонефритов патогномоничным признаком является гема­турия, тогда как для пиелонефритов - лейкоцитурия. В приводимой ниже таблице 22 представлен мочевой синдром при наиболее распространенных заболеваниях мочевыделительной системы.

Таблица 22

Мочевой синдром при наиболее распространенных заболеваниях

мочевыделительной системы

Диагности- Острый Хронический Хронический Амилоидоз Приступ

ческие гломерулонеф- гломерулонеф- пиелонефрит почек почечной

признаки рит рит колики

Суточный \, или N в зависимости в зависимости от j \, или N

диурез от стадии ХПН стадии ХПН

Цвет мочи «мясные с/ж с/ж с/ж может быть

помои» красным

Плотность мо- N или t I I t N

чи

Прозрачность прозрачная прозрачная мутная прозрачная может быть

мутной из-за крист. солей

^ 1 f \ 21

хпн. 44

Цилиндры + (гиалиновые ++ (гиалино- при вовлече- много, ± (эритроци-

эритроцитар- вые, зернистые, нии канальцев разные тарные)

ные) эритроцит, (++++)

Бактерии - - +++ - -

Примечания: N, |, [ - нормальный, сниженный, повышенный показатель.

(±, -) умеренное, (++) - среднее, (+++), (++++) - выраженное проявление признака; с/ж - соломенно­желтый.

Необходимо подчеркнуть, что приводимые в таблице данные во многом условны и схематич­ны. Характер мочевого синдрома может меняться в зависимости от формы заболевания, особенно

это касается различных морфологических форм гломерулонефритов. Тем не менее, ориентировочные составляющие мочевых синдромов можно прокомментировать следующим образом:

125. При гломерулонефритах классической триадой является протеинурия, гематурия, цилинд- рурия. Протеинурия чаще умеренная, не превышает 1-1,5 г/л, при нефротической форме - >3-4г/л. Суточный диурез при остром гломерулонефрите чаще снижен за счет отеков и нарушения клубочко - вой фильтрации, в то же время удельный вес может быть повышен, т.к. концентрационная функция почки еще не нарушена. При хроническом гломерулонефрите суточный диурез зависит от стадии ХПН: во второй стадии характерна полиурия, в III и IVct. - прогрессирующая олигурия, плотность мочи, начиная со II ст. ХПН, прогрессивно падает. Эритроциты при остром гломерулонефрите све­жие и выщелоченные, особенно много их при гематурической форме; при хроническом гломеруло­нефрите - преимущественно выщелоченные. Цилиндры при остром гломерулонефрите преимущест­венно гиалиновые, при хроническом даже зернистые и восковидные.

126. При хроническом пиелонефрите в мочевом осадке преобладает лейкоцитурия и бактериу- рия; содержание белка не превышает 1г/л, плотность мочи, так же, как и при хроническом гломеру­лонефрите, вследствие развивающейся ХПН, снижается, а суточный диурез тоже зависит от стадии ХПН.

127. При амилоидозе (нефротическом синдроме), как указывалось в соответствующем разделе, в моче наиболее характерна выраженная протеинурия и за счет этого высокая плотность, а также большое количество разных цилиндров при относительно скудном клеточном составе осадка. Суточ­ный диурез снижен.

128. Во время приступа почечной колики при неосложненной мочекаменной болезни наиболее характерным является выявление большого количества свежих эритроцитов. Содержание белка не­значительное за счет эритроцитов. Суточный диурез нормальный или несколько снижен из-за выра­женного болевого синдрома.

СИНДРОМ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Острая почечная недостаточность - это состояние, при котором внезапно нарушаются основ­ные гомеостатические функции почек. Она характеризуется олигоанурией, гиперазотемией, наруше­нием водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Острую почечную недоста­точность можно разделить на 4 формы: 1) преренальную (шоковая почка), 2) ренальную (токсическая почка), 3) постренальную (при нарушении проходимости верхних мочевых путей), 4) аренальную (тяжелая травма или удаление единственной почки).

Этиопатогенез. По этиопатогенезу выделяют следующие клинические формы острой почеч­ной недостаточности.