27. фазы процесса: обострение, стихающее обострение, ремиссия.

28. Функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей:

17. дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу;

240

89. дискинезия желчных путей по гипотонически-гиперкинетическому типу;

90. без дискинезии желчных путей;

91. «отключенный» желчный пузырь.

Выделяют три формы хронического холецистита: гнойно-бактериальную, калъкулезную и дискинетическую.

Этиология и способствующие факторы изложены выше.

Патогенез. На начальном этапе функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к гипо-или атонии желчного пузыря. Это способствует внедрению микробной флоры гема­тогенным, лимфогенным и контактным (из кишечника) путем. Развивается и прогрессирует воспали­тельный процесс в слизистой оболочке желчного пузыря, а затем распространяется на слизистый и мышечный слои стенки пузыря. При переходе процесса на серозную оболочку образуются спайки с капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником) - развивается перихолецистит. В тяжелых случаях в стенках желчного пузыря образуются мелкие абс­цессы, изъязвления, очаги некроза, которые могут вызвать его перфорацию.

Клиника. Заболевание характеризуется длительным, монотонным течением с периодически­ми обострениями. Клиника обострений напоминает острый холецистит, но с менее выраженными признаками. У больных появляются тупые, ноющие боли в правом подреберье, иногда острые схват­кообразные, иррадиируют в спину, под правую лопатку. Чаще всего боль возникает через 1-3 часа после приема жирной, жареной пищи, иногда после физического напряжения, интеркурентных ин­фекций. Беспокоят тошнота, горечь во рту, поносы, чередующиеся с запорами, вздутие живота. Тем­пература субфебрильная.

При пальпации живота (как и при остром холецистите) отмечаются боли в зоне желчного пу­зыря, но менее выраженные, положительный симптом Мерфи, Ортнера. Печень увеличена только при наличии гепатита, холангита. Желчный пузырь не пальпируется.

Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное ускорение СОЭ.

Исследование дуоденального содержимого: в пузырной порции желчи обнаруживается увели­ченное количество слизи, лейкоцитов, эпителиальных клеток, находятся кристаллы холестерина, со­ли билирубината кальция. Бактериальное исследование пузырной желчи выявляет характер микроб­ной флоры.

Холеиистография. При хроническом холецистите желчный пузырь может быть увеличенным, деформированным (изогнутым, с перетяжками, фиксированным) вследствие спаек. Опорожнение его бывает замедленным или ускоренным.

Ультразвуковое исследование: изменение формы желчного пузыря, толщины стенок, наличие в ней эхоконтрастных включений, нарушение опорожнения и наличие реакции регионарных лимфа­тических узлов. О хроническом холецистите свидетельствует утолщение стенки желчного пузыря более 4 мм.

Радиорентгенохромодиагностический метод: позволяет более детально изучить желчный пу­зырь и желчные протоки. При этом методе одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография, что позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени желчного пузыря.

Ретроградная панкреатохолангиография: позволяет установить причины желтухи, часто раз­вивающейся на фоне хронического холецистита, при этом эндоскопически ретроградно при помощи контрастного вещества заполняются печеночные протоки.

Лечение

В фазе обострения хронического холецистита рекомендуется дробный частый (5-6 раз в сутки) прием пищи с уменьшением его объема и калорийности, с исключением жирных, жареных, копче­ных блюд, яичных желтков, экстрактивных веществ, рыбы и мяса.

Для устранения болевого синдрома первые 1-2 недели вводят парэнтерально дротаверин, пла- тифиллин, а затем 2-3 недели применяют дротаверин или другой спазмолитик препаратов внутрь.

Для снижения и ликвидации воспалительного процесса в течение 8-10 дней назначают анти­бактериальную терапию (фторхинолоновые антибиотики, цефалоспорины, полусинтетические пени- циллины).

Применение желчегонных препаратов в период обострения хронического холецистита проти­вопоказано.

В фазе стихания воспалительного процесса на область правого подреберья рекомендуются фи­зиотерапевтические процедуры (апликации парафина, озокерита, индуктотермию, электрофорез сульфата магния, папаверина, диадинамические токи или ультразвуковая терапия).

В фазу ремиссии используют холеретики (аллохол, холензим, холагол и др.) в сочетании с ферментными препаратами. При гипотонии желчного пузыря назначают и холекинетики (сернокис­лая магнезия, ксилит, сорбит, холосас). Курс лечения желчегонными препаратами составляет от 10 до 30 дней.

При отсутствии камней в желчном пузыре два три раза в неделю проводят лечебное «слепое» дуоденальное зондирование (тюбаж) с сульфатом магния или сорбитом. Показаны занятия ЛФК, прием слабоминерализированных сульфатных щелочных вод, санаторно-курортное лечение (Мор­шин, Друскенинкай, Трускавец).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Гепатиты - воспалительные заболевания печени, проявляющиеся воспалительно-клеточной инфильтрацией стромы, дистрофией, некрозом гепатоцитов. По клиническому течению гепатиты разделяются на острые и хронические. Последние продолжаются без улучшения состояния больно­го не менее 6 месяцев.

Этиология. Главный этиологический фактор - вирус гепатита В. Хронический вирусный ге­патит В развивается после острого гепатита В. Хронизация наблюдается у 8-10% больных, при этом латентные и легкие формы острого гепатита значительно чаще трансформируются в хронические. Вирус гепатита В не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты. Их повреждение возникает из-за иммунопатологических реакций. Эти реакции возникают в ответ на вирусные антигены и ауто­антигены. Сам вирус гепатита В, проникнув в клетку, оставляет свой антиген на поверхности гепато- цита. Эти клетки опознаются Т-лимфоцитами как чужеродные и подвергаются агрессии. Таким обра­зом, поражения клеток печени при гепатите В являются иммуннообусловленными. Кроме этого, при хроническом гепатите В в процесс вовлекаются Т-супрессоры. Они находятся в подавленном со­стоянии и поэтому формируются условия для развития аутоиммунных реакций, направленных про­тив собственных клеточных антигенов.

Вирус гепатита Д (дельта-вирус). Этот вирус является дефектным, так как он на своей по­верхности не имеет рецепторов для гепатоцитов. Поэтому он не может проникнуть в клетку и репли­цироваться в ней. Для репродукции данного вируса необходимо участие «вируса-помощника». Роль этого помощника играет вирус гепатита В. Таким образом, заболевание может возникнуть при одно­временном заражении обоими вирусами или при инфицировании лиц, уже имеющих вирус гепатита В (суперинфекция). Сочетанное действие обоих вирусов приводит к развитию более тяжелых форм заболевания с выраженными явлениями печеночно-клеточной недостаточности. В большинстве слу­чаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым переходом в цирроз печени и смертью.

Вирус гепатита С. При остром гепатите С хронизация наблюдается в 60-80% больных. Этот вирус оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект. Его персистенция и репликация в гепатоци- тах приводит к прогрессированию патологического процесса в печени. Течение болезни волнообраз­ное, с периодами обострений. Этот гепатит может оставаться в активной фазе до 10 лет и более без трансформации в цирроз печени; вирус передается так же, как и вирус гепатита В - парэнтеральным или половым путем.

Хронический аутоиммунный гепатит не связан этиологически ни с вирусной инфекцией, ни с алкоголем. Болеют преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12). Заболева­ние чаще развивается в возрасте 30-50 лет. Предполагается генетически обусловленный дефект Т-супрессорной функции лимфоцитов, который ведет к резко выраженному аутоиммунному процес­су.

Примерно у 30% больных заболевание начинается внезапно, по типу острого гепатита, но не­уклонно прогрессирует. При этом могут возникать аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, гло- мерулонефрит, язвенный колит, гемолитическая анемия.

Алкогольные поражения печени составляют 30-40% всех ее воспалительных заболеваний. Этот гепатит сочетается с явлениями жировой дистрофии печени.

Токсические гепатиты возникают из-за воздействия гепатотропных (гепатотоксических) веществ. Это, прежде всего, галогенпроизводные предельных углеводородов, лаки, краски, органи­ческие растворители.

Лекарственные гепатиты составляют около 5% от всех хронических гепатитов. По патоге­незу это токсико-аллергические гепатиты.

Классификация

В 1994 г. Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе были приняты реко-

мендации Международной рабочей группы по новой номенклатуре и терминологии хронических ге­патитов и циррозов печени, которая включает четыре оценочных критерия: этиологию, степень активности, стадию распространенности фиброза и клиническую картину.

Таблица 21.

Классификация (принята на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологов,

Лос-Анджелес, США, 1994 г.)

92. По этиологическому и патогенетическим критериям Хронические вирусные гепатиты В, С, Д, J, F, микстинфекция Неопределенный хронический вирусный гепатит Криптогенный хронический гепатит

Аутоиммунный гепатит (тип I -анти-SMA и анти-ANA; тип II- анти LKM-1; тип III- SMA идр.)

Лекарственный гепатит

93. Степень активности Минимальная

Слабая

Умеренная

Выраженная

94. Стадии

29. без фиброза

30. слабовыраженный перипортальный фиброз

31. умеренный фиброз с портопортальными септами

32. выраженный фиброз с портоцентральными септами

33. цирроз печени:

1) с проявлениями портальной гипертензии (без клинически выраженного асци­та; асцит, купируемый медикаментозно; ригидный асцит);

2) с проявлениями признаков печеночной недостаточности

Примечание. При верифицированном вирусном гепатите: A-фаза репликации; Б- фаза инте­грации. При неверифицированном гепатите: А- фаза обострения (наличие синдромов холестаза, ци­толиза, аутоиммунных проявлений, энцефалопатии); Б- фаза ремиссии. Маркеры аутоиммунного ге­патита и аутоиммунного синдрома: АМА- антимитохондриальные антитела; ANA- антинуклеарные антитела; ALKM- печеночно-почечные микросомальные антитела; ALM- антитела к мембранам пе­ченочных клеток; SLA- антитела к растворимому печеночному антигену; SMA- гладкомышечные антитела.

Степень активности хронического гепатита определяется по клиническим, лабораторным дан­ным: активности ферментов крови и, в первую очередь, по активности сывороточных трансаминаз, количеству билирубина, протромбина, а также по данным биопсии печени и гистологической оценки тяжести некроза и воспаления в печени. Стадия хронического гепатита характеризуется степенью фиброза печени.

Клиническая картина

Клиническая картина хронического гепатита проявляется рядом синдромов: 1) диспепсиче­ским, 2) желтушным, 3) гепатолиенальным, 4) астеновегетативным (астеноневротическим), 5) син­дромом цитолиза гепатоцитов, 6) лихорадочным, 7) «малой» гепатоцеллюлярной недостаточности, 8) болевым, 9) мезенхимально-воспалительным.

Выраженность симптомов и синдромов, как это изложено ниже, зависит от этиологического фактора и морфологической формы гепатита.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С ВЫРАЖЕННОЙ СТЕПЕНЬЮ АКТИВНОСТИ Этот гепатит отличается наиболее выраженными проявлениями, большей тяжестью, упорст­вом течения, переходом в цирроз печени.

Больных беспокоят боли в правом подреберье, длительные, ноющего, распирающего характе­ра, иррадиируют в правое плечо, резко усиливаются после употребления жирной, жареной пищи, при физической нагрузке. Диспепсические расстройства: тошнота, иногда рвота, не приносящая облегче­ния, снижение аппетита, горечь во рту, вздутие живота, чередование поносов и запоров. Астенонев- ротические жалобы: повышенная раздражительность, нервозность, при прогрессировании болезни - нарушение сна (сонливость днем и бессонница ночью), слабость, повышенная утомляемость, сниже­ние работоспособности. Геморрагический синдром: носовые кровотечения, кровоточивость десен.

243

Больные худеют (на 5-10 кг). У ряда больных отмечается зуд кожи, повышение температуры тела до субфебрильных цифр и выше, боли в суставах.

При объективном осмотре: кожа и видимые слизистые иктеричны, могут наблюдаться петехи- альная сыпь (геморрагическая пурпура), внепеченочные признаки: «сосудистые звездочки», «пече­ночные ладони», «малиновый язык», выпадение волос у мужчин в подмышечных и лобковой облас­тях, похудание, увеличение лимфатических узлов.

Характерна гепатомегалия - постоянный симптом хронического гепатита. Печень при пальпа­ции плотная, болезненная, край ровный, гладкий и заострен, нередко увеличена и селезенка, что свя­зано с системной гиперплазией ретикулогистоцитарной ткани.

Лабораторные данные

В общем анализе крови - нормохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови: повышение билирубина до 50-100 мкмоль/л за счет конъюгиро­ванной его фракции; синдром цитолиза гепатоцитов (повышены в 5-10 раз АсАТ, АлАТ, ЛДГ₅, аль- долаза, щелочная фосфатаза) диспротеинемия: снижение альбуминов, альбумино-глобулинового ко­эффициента, содержания протромбина, увеличение у-глобулинов (до 30%), повышение тимоловой пробы (до 10-15 ед) - как признак мезенхимального воспаления; повышение содержания IgM, IgG.

Серологические методы позволяют обнаружить вирусные маркеры: HBVs-антиген, HBVe- антиген, анти-HBVc IgM или при гепатите - C HCV-антиген.

В общем анализе мочи - билирубин и уробилин.

При УЗИ-исследовании: увеличение печени с неоднородной акустической картиной ее парен­химы, увеличение селезенки.

При лапароскопии - увеличение печени, печень пестрая, с утолщением капсулы, усилением рисунка сосудов, мелкозернистой поверхностью, увеличение селезенки.

Большое значение в диагностике хронических гепатитов сейчас отдают морфологическим методам исследования, а именно, биопсии печени. Кроме этого, после биопсии печени в настоящее время используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для обнаружения ДНК вируса гепатита В или РНК вируса гепатита С в клетках печени.

ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ (ЛЮПОИДНЫЙ) ГЕПАТИТ

Этот гепатит наблюдается чаще у молодых женщин. Для него характерно, в отличие от хрони­ческого активного гепатита, преимущественное поражение стромы, а не паренхимы печени.

Клиника. Характеризуется сочетанием синдромов поражения гепатоцитов, печеночно­клеточной недостаточности, гепатолиенального, болевого, желтушного, диспепсического, астено- невротического, синдрома мезенхимального воспаления. Признаки диффузного поражения соедини­тельной ткани нередко превалируют в течении заболевания: упорный лихорадочный синдром, сус­тавной, кожный («волчаночная бабочка»), лимфоаденомопатия, легочный васкулит, синдром пора­жения серозных оболочек, почек, эндокринопатический синдром (гирсутизм, аменорея у женщин, acne vulgaris, «лунообразное» лицо).

В общем анализе крови - снижение содержания эрироцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тром­боцитов, значительное ускорение СОЭ.

В общем анализе мочи - протеинурия, эритроцитурия, цилиндррурия; определяются билиру­бин и уробилин.

При биохимическом исследовании крови: выраженная гиперпротеинемия, гипергаммаглобу- линемия, снижение содержания альбуминов, повышение АсАТ, АлАТ и показателей тимоловой про­бы (до 15-20 ед), сиаловых кислот, ДФА пробы, серомукоида, фибриногена, снижение содержания протромбина и увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов, IgM, IgG, антител к гладкой мускулатуре, ядрам, митохондриям.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ СИНДРОМА ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО

ХОЛЕСТАЗА

Этот гепатитхарактеризуется воспалительной инфильтрацией и деструкцией междольковых и септальных желчных протоков, образованием новых желчных канальцев и их деструкцией, разруше­нием пограничной пластинки портальных трактов воспалительными инфильтратами, ступенчатым некрозом перипортальных гепатоцитов и холестазом (образованием желчных тромбов в перипор- тальных пространствах, рубцеванием желчных канальцев с проникновением в дольку фиброзных септ). Отличительной особенностью этого гепатита является преимущественная локализация воспа-

лительных инфильтратов вокруг пораженных холангиол и формирование холестаза.

Клиника. Основные жалобы больных сводятся к появлению болей в правом подреберье, жел­тухи, интенсивного кожного зуда, горечи во рту, потери аппетита, тошноты, иногда рвоты, не прино­сящей облегчения больному, общей слабости, умеренного повышения температуры, выделению тем­но-коричневого цвета мочи и обесцвеченного (ахолического) кала.

Помимо желтухи, нередко выявляются следы расчесов на коже конечностей, туловища, ксан- томы, ксантелазмы и геморрагии различной формы и величины. Печень увеличена в размерах и бо­лезненна, увеличена селезенка.

Лабораторные данные

В общем нализе крови выявляется умеренная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

В моче - положительная реакция на билирубин, но уробилин в моче не обнаруживается; в ка­ле - реакция на стеркобилин отрицательная.

Биохимическое исследование крови выявляет повышенное содержание билирубина за счет конъюгированной его фракции, желчных кислот, холестерина, Р-липопротеидов, Р-, у-глобулинов, активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ, у-глютамилтранспептидазы, снижение протромбина, положительная тимоловая проба.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить повышение уровня циркули­рующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов класса А, Ми J, антител к компонентам мито­хондрий и ядер. Количество Т-лимфоцитов снижается (в основном Т-супрессоров), угнетается реак­ция бластной трансформации Т-лимфоцитов в ответ на стимуляцию фитогемагглютинином.

При УЗИ диагностируется увеличение печени с неоднородной акустической картиной ее па­ренхимы, увеличение селезенки. При лапороскопии - признаки активного гепатита с желтоватым ок­рашиванием печени (холестаз).

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С МИНИМАЛЬНОЙ АКТИВНОСТЬЮ

Это хронический гепатит с относительно доброкачественным течением. При этой форме вос­палительного процесса в печени нет некроза гепатоцитов, а имеются лишь дистрофические их изме­нения. Со стороны стромы - умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов.

Клиника. Жалоб у больных мало. Их беспокоят боли ноющего или распирающего характера, тяжесть в правом подреберье, обусловленные увеличением печени, которые усиливаются после приема жирной пищи, поташнивание, отрыжка воздухом или съеденной пищей, появление сухости и горечи во рту. Крайне редко может быть быстро проходящая желтушность склер и кожных покровов. Иногда бывают нерезко выраженные астеновегетативные проявления (ощущения внутренней трево­ги, неустойчивость настроения, сердцебиение, усиление потливости). Температура нормальная.

При осмотре отмечается субиктеричность склер, повышенная влажность кожных покровов, разлитой красный дермографизм. В полости рта обложенность языка с коричневатым оттенком и его сухость. Поверхностная пальпация выявляет легкую чувствительность живота в правом подреберье без реакции передней брюшной стенки. Пальпируется увеличенная (до 1-3 см), с незначительной бо­лезненностью печень. Селезенка не увеличена.

Лабораторные данные

В общем анализе крови может быть незначительное ускорение СОЭ. Биохимический анализ крови: умеренное повышение билирубина (до 30-40 ммоль/л) с увеличением прямой фракции, не­большое повышение активности АсАТ и АлАТ, уровня у-глобулинов (до 23%), тимоловая проба 4-6 Ед., нередко гиперлипидемия.

При УЗИ-исследовании находится небольшое увеличение печени, нормальная ее эхокартина, а при лапароскопии - визуальное увеличение печени, белесоватый ее цвет при гладкой поверхности и слегка утолщенном крае.

Часто большинство лабораторных тестов в пределах нормы и диагностика основывается лишь на жалобах и данных объективного исследования (увеличении печени и ее пальпаторной болезнен­ности).

Лечение

При подборе терапии хронического гепатита необходимо учитывать его этиологию, актив­ность, характер течения и сопутствующие заболевания.

В диете (П5) исключаются жирные, острые блюда, продукты, содержащие экстрактивные ве­щества; она должна быть полноценной и содержать в сутки 100-120 г белка, 80-10 г жиров и 400-500

г углеводов.

При хроническом гепатите с высокой активностью, выраженными гипербилирубинемией и другими проявлениями болезни показан постельный режим. Противопоказаны при хронических ге­патитах тяжелая физическая нагрузка, переохлаждения, вакцинации, солнечные инсаляции.

При обострении заболевания базисная медикаментозная терапия прежде всего должна вклю­чать антибиотики, подавляющие рост и размножение кишечной микрофлоры (канамицин по 0,5 г 4 раза в день), или энтеросептол, интестопан (по 1 таблетке 3 раза в день). Длительность каждого курса лечения 5-7 дней, затем в течение 1-1,5 месяцев назначают колибактерин или бифидумбактерин. Для улучшения пищеварения назначают ферментные препараты - мезим-форте, панзинорм-форте, пан­креатин, креон. Продолжительность базисной терапии должна быть 1-2 месяца.

При невирусной этиологии в случаях с высокой активностью патологического процесса на­значается иммуносупрессивная терапия - преднизолон по 30-40 мг в сутки в течение 2 недель и бо­лее, затем в течение 4-8 недель дозу его снижают до 15 мг в сутки и эта поддерживающая доза по достижению клинической ремиссии назначается длительно (2-3 года). При малой эффективности кортикостероидов или при возникновении осложнений этой терапии в течении нескольких месяцев (или лет) к преднизолону добавляется азотиаприн.

При вирусных гепатитах основными в лечении являются противовирусные препараты: ин­терферон (велферон, реаферон, интрон А), назначаемый в течение 3-6 месяцев.

При хронических гепатитах с минимальной активностью вместо иммуносупрессивной тера­пии назначаются гепатопротекторы: эссенциале по 6-8 капсул в день в течение 3-4 месяцев или си- лимарин (корсил, легалон и т.п.). В течение 1 месяца назначается липоевая кислота по 0,05 г 3 раза в день.

Для устранения внутрипеченочного холестаза назначается холестирамин по 10-16 г в сутки в течение 1-2 месяцев, а затем по 6-8 г в сутки несколько месяцев или лет. Одновременно с этим па­рентерально вводят жирорастворимые витамины (А, Д, Е, К), проводится гемо-, лимфосорбция.

Профилактика хронического гепатита состоит в предупреждении инфицирования вирусами гепатитов (использование презервативов), вакцинация, ликвидации бытовых, промышленных инток­сикаций, ограничении приема лекарств, способствующих холестазу.

ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Цирроз печени - прогрессирующее диффузное хроническое полиэтиологическое заболевание печени, характеризующееся дистрофией, некрозом ее паренхимы, уменьшением массы функциони­рующих клеток печени, узловой регенерацией, резко выраженным фиброзом, перестройкой долько­вой структуры паренхимы и сосудистой сети печени и портальной гипертензией.

В настоящее время при формулировке диагноза цирроза целесообразно выделять этиологи­ческий фактор, а, если проводилась биопсия, то морфологический вариант, кроме этого обязательно отразить стадии печеночной недостаточности и портальной гипертензии; выделяют еще степени ак­тивности и фазы.

95. По этиологии выделяют:

1) вирусный (В, С, Д); 2) алкогольный; 3) аутоиммунный; 4) токсический; 5) генетический; 6) кар­диальный; 7) билиарный; 8) криптогенный.

96. По морфологическому варианту выделяют:

1) микронодулярный; 2) макронодулярный; 3) смешанный.

Кроме этого, целесообразно указать:

97. Стадии печеночной недостаточности:

1) компенсированная (начальная); 2) субкомпенсированная; 3) декомпенсированная.

98. Стадия портальной гипертензии:

1) компенсированная; 2) начальная декомпенсация; 3) декомпенсированная.

99. Стадии активности, фазы:

1) обострение (активная фаза и степени активности); 2) ремиссия (неактивная фаза).

Основные этиологические факторы аналогичны факторам хронического гепатита (см. соот­ветствующий раздел). Ведущим этиологическим фактором также является вирусная инфекция, на втором месте - алкоголь. Другие факторы этиологии имеют меньшее значение.

Особенностью цирроза является возникновение механизма само прогрессирования: в результа­те действия этиологического фактора происходит гибель гепатоцитов, в дальнейшем развивается со­единительная ткань, которая приводит к нарушению характера регенерации гепатоцитов с образова­нием узлов. Происходит также появление новых сосудистых анастомозов между воротной веной, пе­ченочной артерией и печеночной веной, что приводит к сдавлению и ишемии участков здоровой

ткани, включительно до некроза. Некроз вновь способствует образованию узлов регенерации, кото­рая приводит к фрагментации долек, дальнейшей перестройке сосудистого русла, ведущих к ишемии неповрежденной ткани и, как следствие, к портальной гипертензии.

Принципиальным отличием цирроза печени от хронического гепатита являются диффузный фиброз, появление узлов регенерации, нарушение дольковой структуры печени и портальная гипер­тензия.

Клиническая картина

Зависит от этиологии, морфологической формы цирроза, стадии заболевания. У 20%-30% больных заболевание начинается незаметно, при отсутствии явных жалоб.

Болевой синдром. Нечасто беспокоят боли в правом подреберье.

Астеновегетативный синдром: жалобы на повышенную утомляемость, снижение трудоспо­собности, общую слабость, раздражительность, психические расстройства.

Диспепсический синдром: снижение аппетита, вздутие живота, тошнота, рвота, неустойчивый стул (поносы).

"Лихорадочный синдром": повышение температуры тела до субфебрильных цифр (особенно при билиарном циррозе).

Больные нередко жалуются на кровоточивость десен, носовые кровотечения (геморрагиче­ский синдром).

При физикальном исследовании отмечаются желтушность кожи, проявления геморрагическо­го синдрома, «сосудистые звездочки», «печеночные ладони», трофические расстройства кожи, отеч­ный синдром.

Осмотр полости рта: «малиновый язык», атрофия сосочкового слоя, ангулярный стоматит, гингивит.

Осмотр живота: признаки портальной гипертензии (усиление венозной сети брюшной стенки вплоть до симптома "головы Медузы"), в более позднем периоде - асцит.

При пальпации печень плотная, край заострен, нередко неровный, часто безболезненный. Пальпируется увеличенная селезенка.

Лабораторные и инструментальные данные

ОАК: лейкопения, тромбоцитопения, нормохромная анемия, ретикулоцитоз, повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: явления диспротеинемии, но показатели более скудны по сравнению с активным гепатитом, нет высоких цифр ферментов.

УЗИ позволяет обнаружить увеличение печени и селезенки, характер поражения печени, расширение воротной, селезеночной и брыжеечной вен.

Радионуклидные исследования выявляют гепатоспленомегалию, характер поражения печени и зна­чительное накопление изотопа селезенкой.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, желудка позволяет обнаружить ва­рикозное расширение вен.

Наиболее надежный способ диагностики - биопсия. Прогноз плохой.

ОСОБЕННОСТИ ЦИРРОЗОВ В ЗАВИСИМОСТИ от этиологии

АЛКОГОЛЬНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Часто наблюдается поражение нервной системы (полиневриты, полинейропатия, миопатия). Развивается у 15-30% лиц с хроническим алкоголизмом (прием 80 г алкоголя в день и более 4-6 лет подряд приводит к развитию цирроза). По морфологической картине он соответствует микроноду­лярному циррозу. Эта форма цирроза характеризуетсядиффузно неровной поверхностью печени за счет регенераторных узлов паренхимы величиной около 1-5 мм, которые равномерно рассеяны по всей печени, разделены между собой соединительной тканью шириною в 1-2 мм. В клинической кар­тине этой формы цирроза ведущим является синдром портальной гипертензии. Кроме этого, при­сутствуют симптомы хронической алкогольной интоксикации.

Начальная стадия заболевания чаще всего протекает бессимптомно. Однако часть больных отмечает общую слабость, потерю аппетита, тошноту, рвоту, вздутие живота, урчание, послабление стула. Иногда больные жалуются на чувство тяжести и реже боли в правом подреберье, при обследо­вании больных можно обнаружить увеличение печени и селезенки. Может быть увеличение и обще­го размера живота за счет метеоризма, который является начальным признаком портальной гипер-

тензии.

Основные субъективные ощущения больных во второй стадии те же, что и в первой, но вы­раженность их становится больше. Появляются также носовые, пищеводные и ректальные кровоте­чения, признаки портальной энцефалопатии и нарушения сна (сонливость днем и бессонница но­чью), раздражительность на фоне эйфории, неустойчивость настроения, переход от возбуждения к депрессии, замедление мышления, снижение интеллекта.

Объективно во второй стадии у мужчин можно обнаружить увеличение грудных желез (гине­комастия), пальмарную эритему, а у некоторых больных - утолщение концевых фаланг в виде бара­банных палочек. Местный осмотр полости рта позволяет обнаружить ярко-красный («кардиналь­ский») язык, печеночный запах изо-рта (foetor ex ore hepaticus). При осмотре живота можно отметить его увеличение за счет свободной жидкости. В горизонтальном положении он приобретает форму «лягушечьего». Пупок часто выпячен, вокруг него виден венозный сосудистый рисунок («голова Медузы»). Перкуторно выявляется свободная жидкость в брюшной полости. Перкуторно и пальпа- торно определяется увеличение печени и селезенки. При выраженном асците можно выявить распо­ложение нижнего края печени только симптомом «плавающей льдинки». Если печень удается про­щупать, то она плотная, с заостренным, малоболезненным краем и неровной поверхностью.

В последней стадии наблюдается значительное похудание больных (кахексия), прогрессиро­вание асцита. Мышцы теряют свою массу, кожа становится сухой, тонкой и дряблой. На лице, в об­ласти скуловых дуг, выявляется мелкий сосудистый рисунок. Из-за портальной гипертензии нередко появляются массивные кровотечения из вен пищевода, желудка или кишечника, от которых больные нередко погибают.

Температура тела в 1 и 2 стадиях микронодулярного цирроза печени повышается, в 3-й - сни­жается.

Лабораторно-инструментальные данные

В общем анализе крови - уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопения, ускорение СОЭ, тромбоцитопения.

В моче: небольшая протеинурия, гематурия, цилиндрурия и желчные пигменты.

Биохимический анализ крови: снижение протромбина, общего белка и альбуминов, увеличе­ние Р- и у-глобулинов, билирубина, активности АсАТ и АлАТ, тимоловой пробы.

При лапароскопии: печень на разных этапах болезни может быть увеличенной или уменьшен­ной (редко). Передний край ее закруглен, утолщен, а поверхность мелкозернистая. Цвет печени при компенсированном состоянии красно-коричневый, при начальной декомпенсации - серо-розовый, а при декомпенсации - бледно-розовый. Наблюдаемые на поверхности печени узелки регенерирую­щей печеночной ткани имеют буро-красный оттенок.

Гистологическое исследование ткани печени выявляет тонкие, одинаковой ширины соедини­тельные септы, разделяющие печеночную дольку на псевдодольки примерно равной величины.

УЗИ позволяет обнаружить увеличение печени и селезенки, диффузный характер поражения печени, расширение воротной, селезеночной и брыжеечной вен с недостаточным расширением их на вдохе.

Визуализацию воротной вены и ее разветвлений можно осуществить и с помощью спленопор- тографии, транспеченочной катетеризации портальных вен.

Радионуклидные исследования выявляют гепатоспленомегалию, диффузный характер пора­жения печени и значительное накопление изотопа селезенкой.

Рентгенологическое и эндоскопическое исследование пищевода, желудка и кишечника позво­ляет обнаружить варикозное расширение вен указанных органов.

ВИРУСНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Он чаще всего является макронодулярным и характеризуется резкой деформацией органа, особенно левой доли. Поверхность ее представлена неравномерно расположенными узлами разной величины, часто довольно крупными (до 5 см в диаметре), которые разделены тяжами соединитель­ной ткани разной ширины, иногда имеющими вид глубоких борозд. Микроскопически: псевдодольки разной величины, имеется неравномерная сеть соединительной ткани в виде тяжей различной шири­ны, сближение портальных периад и центральных вен, замещение больших участков паренхимы пе­чени плотной, рубцовой соединительной тканью. В самой печеночной паренхиме выявляется раз­личной степени выраженности дистрофия и некроз гепатоцитов, а именно, последний, главным обра­зом, и определяет клинику макронодулярного цирроза печени. Основным в клинической картине этой формы цирроза является синдром печеночной (гепатоцеллюлярной) недостаточности.

В начальной стадии заболевания больные жалуются на продолжительные, почти постоянные,

ноющие боли в правом подреберье и подложечной области, усиливающиеся после употребления жирной или жареной пищи, а также после физической нагрузки, горечь во рту, поташнивание и дис­комфорт, чувство полноты и тяжести в средней части живота, вздутие и урчание в области пупка. Уже в самом начале этого цирроза печени больные отмечают появление желтухи, потемнение цвета мочи (за счет уробилина и билирубина). Зуд кожи, как правило, отсутствует. Из общих признаков отмечается общая слабость, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфеб­рильных цифр.

При объективном обследовании цвет кожи и склер глаз желтый с красновато-оранжевым от­тенком, имеются печеночные знаки (сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони), обложенный серовато-коричневым налетом язык с красноватым оттенком, живот умеренно вздутый. Перкуторно и пальпаторно выявляется гепатоспленомегалия с неровным, бугристым, плотным краем печени. На поверхности его иногда определяются 2-3 узла различной величины.

Во второй стадии выявляются признаки синдрома печеночно-клеточной недостаточности с геморрагическими проявлениями, а также болевой, диспепсический, гепатолиенальный, астеновеге- тативный синдромы, печеночная желтуха и синдром мезенхимального воспаления с начальными признаками портальной гипертензии.

Больные жалуются на довольно интенсивные, почти постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, рвоту, горечь во рту, вздутие живота, послабление стула, кровоточивость де­сен, появление кровоизлияний на коже и видимых слизистых оболочках. Кроме этого, беспокоят об­щая слабость, повышенная потливость, повышение температуры тела.

Объективно к признакам первой стадии присоединяются сонливость, появление печеночного запаха изо рта и визуальные признаки геморрагического синдрома. Гепатоспленомегалия прогресси­рует, функциональное состояние печени и селезенки нарушается в значительной степени.

Конечная стадия характеризуется преобладанием признаков печеночной недостаточности и портальной гипертензии. У больных выраженная желтуха, геморрагический синдром. Появляются признаки печеночной энцефалопатии (эйфория, нарушение сна, зрительные и слуховые галлюцина­ции, головные боли, головокружение, снижение памяти) и портальной гипертензии (умеренное уве­личение живота в объеме из-за свободной жидкости в брюшной полости, кровавая рвота из варикоз­но расширенных вен пищевода и желудка, ректальные кровотечения из геморроидальных вен).

Лабораторные и инструментальные данные аналогичны другим формам цирроза.

При лапароскопии - увеличение печени с крупными узлами регенерирующей паренхимы, раз­деленными прожилками соединительной ткани различной ширины, сероватого цвета. Край печени неровный, утолщенный.

При биопсии печени - характерная картина макронодулярного цирроза печени.

БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ

Билиарный цирроз печени - особая форма цирротического поражения печени, развивающая­ся в связи с длительным, хроническим поражением желчных путей. Различают первичный и вто­ричный билиарный цирроз печени.

Первичный билиарный цирроз печени (ПБЦ) - это аутоиммунное заболевание внутрипече­ночных желчных протоков типа идиопатического асептического деструктивного холангита и холан- гиолита, сопровождающихся развитием внутрипеченочного холестаза.

Причина его возникновения неизвестна. В некоторых случаях установлена связь возникнове­ния ПБЦ с приемом лекарств (аминазин, метилтестостерон, антибиотики, некоторые противотубер­кулезные препараты). Согласно другой гипотезе, повреждение эпителия желчных протоков при ПБЦ связано с нарушением метаболизма желчных кислот и их повреждающим действием. Механизм по­ражения именно желчных ходов не ясен. Согласно иммунной теории, повреждение эпителия желч­ных протоков объясняют воздействием связывающих комплемент реакций антиген - антитело, про­текающих с участием иммуноглобулинов М, обнаруживаемых вокруг холангиол. Подтверждением иммунопатологических процессов в происхождении ПБЦ служит обнаружение в крови повышенного уровня IgM, антимитохондриальных, антиядерных антител и антител к гладкой мускулатуре. При этом асептическое деструктивное воспаление желчных канальцев в конечном итоге вызывает разви­тие соединительной ткани и формирование цирроза печени.

Печень при этом заболевании имеет зеленоватый цвет и неровную, мелкобугристую поверх­ность. Внутреннее строение ее и микроскопическая картина зависят от стадии развития ПБЦ. Выде­ляют 4 стадии ПБЦ: 1 - стадия негнойного деструктивного холангита; 2 - стадия дуктулярной про­лиферации с формированием холестаза; 3 - стадия рубцевания; 4 - заключительная стадия.

На стадии сформировавшегося цирротического процесса ПБЦ во многом сходен с микронодулярным, хотя имеет и существенные различия: наличие холестаза (образование желчных тромбов в перипортальных пространствах), меньшая выраженность регенерации паренхимы печени и воспали­тельно-клеточной инфильтрации ее стромы, но более толстые прослойки соединительной ткани ме­жду узлами регенерации.

Клиническая картина

Клинические проявления ПБЦ зависят от стадии заболевания. В начальной стадииосновной жалобой является зуд кожных покровов, который является не только первым, но и длительное время преобладающим симптомом. Вторым признаком этого цирроза является желтуха, которая обуслов­лена внутрипеченочным холестазом. Кожа и склеры глаз имеют зеленоватый оттенок, затем кожа приобретает коричневатый цвет, утолщается и огрубевает (лихенизация кожи). Нередко на ней за­метны следы расчесов. Моча становится темно-коричневого цвета за счет билирубина, а кал светлеет в связи с отсутствием в нем стеркобилина.

Перкуссия и пальпация живота выявляют увеличение печени и селезенки. Край печени ост­рый, плотный, чувствительный при пальпации, поверхность неровная, мелкозернистая.

Во второй, развернутой стадии, субъективные ощущения те же, но степень их выраженно­сти становится большей. Больных постоянно беспокоят мучительный кожный зуд, боли в области печени, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, общая слабость, снижение работо­способности. Объективно определяется интенсивная желтуха кожи, видимых слизистых с темно­коричневатым оттенком, иногда напоминающая бронзовый цвет. Помимо лихенизации кожи выяв­ляются ксантомы, ксантелазмы, усиленный рост волос на лице, конечностях (гирсутизм), утолщение фаланг в виде барабанных палочек, пигментация ногтей.

При перкуссии и пальпации живота диагностируется гепатосплемегалия с нарастанием плот­ности и бугристости печени.

В третьей стадии заболевания появляются симптомы, связанные и с нарушением кишечного пищеварения, всасывания витаминов (особенно жирорастворимых). Возникает геморрагический синдром (кровоточивость десен, носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и слизистые оболоч­ки), костно-суставной (остеопороз и остеомаляция, гипертрофическая остеоартропатия), эндокрино­патический (атрофия половых органов у мужчин, нарушение овариально-менструального цикла у женщин), лимфоаденопатический (увеличение лимфоузлов) и другие вышеуказанные типичные для цирроза печени синдромы.

Перкуторно и пальпаторно сохраняется гепатоспленомегалия, но признаки печеночно­клеточной недостаточности и портальной гипертензии развиваются поздно.

Лабораторно-инструментальная диагностика

Общий анализ крови: уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и тром­боцитов, значительное ускорение СОЭ.

Общий анализ мочи: протеинурия, билирубинурия.

Биохимическое исследование крови: увеличение содержания билирубина, преимущественно за счет конъюгированного, холестерина, Р-липопротеидов, неэстерифицированных жирных кислот, общих липидов, желчных кислот, меди, у-глобулинов, активности щелочной фосфатазы, аспартат- и аланин-аминотрансфераз. В современных условиях основным диагностическим маркером БЦП явля­ется определение антимитохондриальных антител (выявляются у 95% больных).

При лапароскопии: печень увеличенная, плотная. В зависимости от стадии заболевания цвет ее от охряно-коричневого до охряно-зеленого, иногда печень пятнистая (на желтовато-коричневом фоне видны зеленые крапинки). На поверхности печени равномерно расположенная зернистость или узелки, между которыми просматриваются соединительнотканные прослойки.

Биопсия печени дает морфологическую картину четырехстадийной эволюции первичного би­лиарного цирроза.

При УЗИ - гепатоспленомегалия, диффузный характер поражения печени, а на поздних стади­ях заболевания - расширение воротной вены, наличие асцита.

При фиброгастроскопии - варикозное расширение вен пищевода, желудка, кишечника, иногда эрозии и язвы желудка, 12-перстной кишки.

При биллиарном циррозе весьма информативны методы эндоскопической ретроградной пан- креатохолангиографии и транспеченочной холангиографии. Они позволяют выявить внутрипече­ночный холелитиаз, признак холангита.

Лечение

Тактика лечения цирроза печени определяется характером, активностью патологического

процесса, основными клиническими синдромами заболевания и степенью функциональных рас­стройств.

Необходимо исключение алкоголя, профессиональных и бытовых вредностей, длительной ходьбы, стояния, а при портальной гипертензии - избегать физических усилий, повышающих внут­рибрюшное давление. Постельный режим и стационарное лечение необходимы при выраженной ак­тивности и декомпенсации процесса.

Как и при хроническом гепатите, назначается стол П5, но при печеночной недостаточности следует ограничить белок. Ограничивают поваренную соль, а при асците исключают ее из рациона.

Основой лечения являются, как и при хроническом активном гепатите, базисная, иммуносу­прессивная и противовирусная терапия заболевания (см. лечение хронических гепатитов).

Необходимо устранить дисбиоз кишечника, санировать хронические воспалительные процес­сы органов брюшной полости, другие сопутствующие хронические заболевания, расстройства пище­варения. Назначаются витамины группы В, витамин С, гепатопротекторы, ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте и др.).

У больных субкомпенсированным циррозом печени или с минимальной его активностью кор­тикостероиды и иммунодепрессанты не показаны.

Активно проводится патогенетическое и симптоматическое лечение: гепатопротекторы, ли- поевая кислота, дезинтоксикационная терапия (400-500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка- пельно). При декомпенсированном циррозе печение для лечения отечно-асцитического синдрома на­значают верошпирон (спиролактон) по 100-200 мг в сутки, фуросемид. Для снижения портальной гипертензии назначают нитраты, неселективные Р-адреноблокаторы месяцами (годами), особенно лицам с наличием в анамнезе кровотечений из расширенных вен желудка и пищевода. При асците еще рекомендуется введение 20% раствора альбумина, нативной плазмы. Стойкий асцит лечится аб­доминальным парацентезом. При синдроме гиперспленизма вводят лейкоцитарную, тромбоцитар- ную массу. При холестазе - лечение как и в случаях с хроническим гепатитом. Противопоказаны многие физиопроцедуры, инсоляции, вакцинация, прием гепатотоксических препаратов.

Профилактика заболевания направлена на устранение и ограничение действия этиологических факторов, лечения хронических гепатитов, жировой дистрофии печени, предупреждение прогресси­рования уже возникшего цирроза печени и профилактика его осложнений.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Для исследования используют среднюю порцию утренней мочи, т.е. собранную после ночного сна. Перед забором мочи пациент должен произвести туалет наружных половых органов, особенно это касается женщин. Клинический анализ мочи включает: 1) органолептическое; 2) физико­химическое исследование; 3) микроскопическое изучение мочевого осадка.

100. Органолептическое исследование дает представление о цвете, прозрачности и запахе мочи.

Цвет. В норме цвет мочи соломенно-желтый. Это обусловлено содержанием в ней урохромов.

Темно-коричневого цвета моча (цвет пива) бывает при желтухах. Красный цвет мочи наблюдается при наличии в моче большого количества эритроцитов - макрогематурии. При алкаптонурии моча при стоянии на воздухе становится черной. Это связано с наличием в моче гомогентизиновой кисло­ты - продукта аномального обмена аминокислот тирозина и фенилаланина. Содержание в моче лим­фы (хилурия) делает ее похожей на молоко. Изменение цвета мочи возникает иногда при употребле­нии в пищу некоторых пищевых продуктов и медикаментов. Красный цвет может быть обусловлен наличием антоцианинов (свекольных или ягодных), высокой концентрацией уратов, присутствием пиридина, фениндиона, порфирина или фенолфталеина. Уробилин придает моче красновато-бурую окраску. Метиленовый синий окрашивает мочу в синий цвет.

Прозрачность. В норме моча прозрачная. Мутной моча бывает при большом содержании в ней кристаллов солей, бактерий или клеточных элементов.

Запах. В норме моча имеет слабый специфический запах. У больных с декомпенсированным сахарным диабетом моча пахнет ацетоном («яблочный» запах»). При циститах и при длительном стоянии у мочи запах аммиака. Он образуется при разложении мочевины микроорганизмами. Гнило­стный запах бывает при гангренозных процессах в мочевыводящих путях.