Трубка `КОМБІТЬЮБ` розроблена для забезпечення прохідності дихальних шляхів у складних і термінових ситуаціях. Вона необхідна для здійснення екстреної інтубації та ефективної вентиляції легенів під час операцій, для відновлення дихання і серцевої діяльності, а також у палатах інтенсивної терапії. Ідеальна для термінового забезпечення прохідності дихальних шляхів у всіх областях стаціонарної й долікарської допомоги, включаючи всю службу швидкої допомоги, а також бригади служби порятунку та медицини катастроф

Стравохідно-трахеальна комбінована трубка COMBITUBE:

- Канал з глухим дистальним кінцем і 8 бічними отворами ("блакитний") канал (N 1)

- Канал з відкритим дистальним кінцем ("прозорий") канал (N 2)

- Проксимальна повітряна манжета великого обсягу

- Дистальна повітряна манжета малого обсягу

- Блакитний контрольний балон NI з клапаном (відповідає манжеті великого обсягу )

- Прозорий контрольний балон N 2 з клапаном (відповідає манжеті малого обсягу)

- Стандартні 15-мм конектори

- Маркування глибини відомості трубки (чорні кільця)

Вентиляція при стравохідному положенні ПТКТ

- "Блакитний" канал (№ I ) ;

- "Прозорий" канал ( N 2 ) ;

- Дихальний мішок

Стравохідно-трахеальна комбінована трубка (ПТКТ) являє собою термопластичну двопросвічуючу трубку. Проксимальні кінці обох каналів закінчуються стандартними 15 -мм коннекторами і мають колірне і цифрове маркування - N 1 (блакитний ) та N 2 (прозорий). "Блакитний" канал ( N 1) має глухий дистальний кінець і 8 бокових отворів. "Прозорий" канал ( N 2 ) має відкритий дистальний кінець і позбавлений бічних отворів. ПТКТ забезпечена 2 надувними манжетами з маркованими контрольними балонами і клапанами. Блакитний балон N 1 відповідає проксимально розташованій манжеті великого обсягу, Білий балон N 2 відповідає дистально розташованої манжеті малого обсягу .

ПТКТ COMBITUBE випускається двох розмірів - для пацієнтів зростом 125-175 см і вище 175 см. В комплект входять також 2 шприци для роздмухування манжет ( 140 мл і 20 мл) і катетер для відсмоктування.

Методика застосування ПТКТ:

ПТКТ вводиться в рот і просувається вперед наосліп без використання ларингоскопа до тих пір, поки зуби не виявляться між двома чорними кільцями, нанесеними по колу трубки. Проксимальна манжета роздувається в області глотки за допомогою великого шприца через блакитний контрольний балон (об'ємом 80 або 100 мл у відповідності з розміром ПТКТ). Це перешкоджає витоку дихального об'єму через рот і ніс у процесі ШВЛ. Для кращої герметизації іноді доводиться роздмухувати проксимальну манжету до 120-140 мл. За даними Frass M. і співавт., при такому перероздуванні малоймовірна небезпека обструкції дихальних шляхів, так як манжета чаші зсувається в ротову порожнину, а не до надгортанника. Дистальна манжета роздувається за допомогою малого шприца через білий контрольний балон (об'ємом 12 або 15 мл у відповідності з розміром ПТКТ).

Найбільш часто ПТКТ потрапляє в стравохід. У цьому випадку дистальна манжета обтурує просвіт стравоходу, перешкоджаючи регургітації шлункового вмісту. Дихальна суміш при стравохідному положенні трубки через бічні отвори "блакитного"каналу потрапляє в гортань і трахею (рис.2). "Прозорий " канал ПТКТ може використовуватися для декомпресії шлунка за допомогою катетера.

При сліпому введенні ПТКТ пацієнтам, які перебувають у стані клінічної смерті або без свідомості , не виключено попаданні трубки в трахею. У цьому випадку COMBITUBE функціонує як традиційна інтубаційна трубка - дистальна манжета обтурирує просвіт трахеї, попереджаючи аспірацію шлункового вмісту, а вентиляція легенів здійснюється через "прозорий" канал.

Відразу після роздування манжет необхідно визначити місце розташування ПТКТ. Якщо при вентиляції дихальним мішком через "голубий" канал є ознаки попадання повітря в легені (екскурсія грудної клітини, аускультативне підтвердження), то ПТКТ знаходиться в стравоході і вентиляція повинна бути продовжена. Якщо ж ознаки попадання повітря в легені відсутні, то має місце трахеальне розташування ПТКТ і дихальний мішок необхідно приєднати до "прозорого" каналу. При підтвердженому аускультативно-трахеальному розташуванні ПТКТ проксимальна манжета в області глотки здувається для можливості проведення шлункового зонду.

Таким чином, ефективна прохідність дихальних шляхів і вентиляція легенів забезпечується незалежно від того, де розташована трубка - в стравоході або в трахеї . Це підтверджувалося контролем газів артеріальної крові. Причому, за даними Frass M. і співавт., при вентиляції через ПТКТ в стравохідному положенні напруга кисню в артеріальній крові була вище, ніж при вентиляції через ПТКТ в трахеальному положенні. Причиною цього могли бути розбіжності в внутрішньотрахеальному тиску і потоці при різних положеннях трубки - при стравохідному знаходженні COMBITUBE спостерігалося менше піковий тиск на вдиху і подовження часу видиху з формуванням невеликого позитивного тиску в кінці видиху. Перевагами застосування ПТКТ в порівнянні з традиційною інтубацією трахеї є швидкість маніпуляції, її менша травматичність і, що важливо, технічна простота, яка не потребує візуалізації голосової щілини.

Можна визначити наступні показання для застосування ПТКТ на догоспітальному етапі :

- У пацієнтів у стані клінічної смерті (для максимально швидкого початку адекватної вентиляції легенів) ;

- У пацієнтів в несвідомому стані (для профілактики аспіраційного синдрому та проведення (ШВЛ);

- У випадках технічних труднощів при рутинній інтубації трахеї. Відсутність необхідності в прямій ларингоскопії при введенні ПТКТ робить її методом вибору при нестабільності шийного відділу хребта, переломі верхньої і нижньої щелепи.

Необхідно визначити протипоказання до застосування ПТКТ. Це, в першу чергу, обструкції дихальних шляхів, пов'язана з чужорідним тілом, набряком слизової або ларингоспазмом. У цьому випадку трахеальне потрапляння трубки малоймовірно, а стравохідне не забезпечить адекватну прохідність дихальних шляхів і вентиляцію.

Враховуючи технічні складнощі з санацією трахеобронхіального дерева при стравохідному розташуванні ПТКТ, недоцільно її використання при вираженій бронхорії (наприклад , при отруєнні ФОС ) і набряку легенів.

Також слід уникати застосування ПТКТ при захворюваннях і травмах стравоходу, прийомі всередину їдких або припікальних речовин (або даних про їх прийом в анамнезі). У літературі є відомості про перфорації стравоходу з розвитком підшкірної емфіземи і пневмомедіастінума, пов'язаної із застосуванням ПТКТ. Наприклад, за даними Vczina D. і співавт., на 1139 застосувань COMBITUBE було виявлено 2 випадки розриву стравоходу.

Підсумовуючи дані літератури та аналіз практичного використання ПТКТ бригадами ШМД, можна відзначити, що методика застосування стравохідно-трахеальної комбінованої трубки дозволяє швидко і технічно просто забезпечити прохідність дихальних шляхів, адекватну вентиляцію легенів та профілактику аспіраційного синдрому у хворих в критичних станах на догоспітальному етапі лікування. ПТКТ в багатьох ситуаціях може бути альтернативою традиційної інтубації трахеї. Видається за доцільне оснащення виїзних бригад швидкої медичної допомоги подібними наборами .

Особливості та переваги:

• Розміщується наосліп, без ларингоскопа.

• Захищає дихальні шляхи від аспірації шлункового вмісту.

• Індивідуального використання.

• У набір входять шприци та відсасуючий катетер.

• Унікальний дизайн дозволяє швидко встановити трубку і почати вентиляцію легень як при попаданні трубки в трахею, так і при попаданні в стравохід.

• Немає необхідності у використанні ларингоскопу .

• Глоткова манжета дозволяє утримувати трубку в правильному положенні і виключає витік дихальної суміші через рот або ніс.

• Додатковий просвіт по всій довжині трубки дозволяє виробляти аспірацію шлункового вмісту без переривання вентиляції, коли трубка Combitube ™ встановлена в стравохід.

• Стравохідна манжета не дозволяє дихальній суміші потрапляти в шлунок, а шлунковому вмісту потрапляти в дихальні шляхи.

• Призначена для стаціонарної і позалікарняної допомоги, включаючи всю службу швидкої допомоги, а також бригади служби порятунку та медицини катастроф.

• рентгеноконтрастна смуга Tip- to - Tip для контролю над становищем трубки.

Стандартна упаковка

Економічна упаковка

Набор

Спосіб застосування: 1 стадія 2 стадія 3 стадія 4 стадія Введіть комбіновану трубку КОМБІТЬЮБ всліпу в рот. Акуратно продвигайте вперед до тих пір, поки зуби чи альвеолярні відростки не будуть між двома чорними кільцями. Через синій балончик-пілот, що веде до великої фаренгіальної манжети, надуйте її рекомендованим об’ємом повітря за допомогою великого шприца з набору. Через білий балончик-пілот, що веде до маленької дистальної манжети, надуйте її рекомендованим об’ємом повітря, використовуючи малий шприц. Приєднавши мішок Амбу до більш довгому блакитному коннектору. Маркованому цифрою 1 починайте вентиляцію. Якщо при аускультації прослуховується дихання, продовжуйте вентиляцію. В цьому випадку, коли стравохідне положення трубки підтверджено аускультативно, другий непрозорий коннектор може бути використаний для відсмоктування шлункового наповнення за допомогою катетера. Якщо при аускультації дихання не прослуховується, має місце трахеальне положення трубки. В цьому випадку мішок Амбу повинен бути приєднаний до більш короткого коннектора КОМБІТЬЮБ` буде функціонувати як ендотрахеальна трубка.

Ларингеальна маска

У цілому, використання ЛМ все ще перебуває на ранніх стадіях свого розвитку. ЛМ дозволяє забезпечити хороший рівень безпеки пацієнта і володіє великими перспективами подальшого удосконалення. Необхідно відзначити, що вона не тільки підвищує комфортність роботи анестезіолога, але і більш зручна для пацієнта, ніж ЕТ. При утрудненнях із забезпеченням прохідності дихальних шляхів правильне застосування ЛМ створює всі передумови для вирішення цієї проблеми, однак у подібних ситуаціях ЛМ не повинна використовуватися недосвідченим анестезіологом в якості останньої спроби відчаю. Не слід застосовувати методи установки ЛМ при частоті невдач при першій спробі більше 5%. Виробники ЛМ і її споживачі повинні разом розробити відповідні стандарти та навчальні програми з експлуатації ЛМ. Застосування ЛМ , незважаючи на цілий ряд його переваг і майбутніх перспектив, ні в якому разі не повинно зменшувати пильності анестезіолога під час операції.

Методика введення ларингеальної маски:

Правильно і коректно встановлена ларингеальна маска забезпечує достатню герметизацію дихальних шляхів і вільне дихання. Досвідчений лікар успішно встановлює ларингеальну маску не менше ніж в 98 % випадків, використовуючи для цього не більше 3 спроб.

Розмір ларингеальної маски повинен відповідати анатом-фізіологічним особливостям пацієнта, для чого необхідна наявність для кожного пацієнта, принаймні, 3 розмірів маски.

Г олову пацієнта розгинає в атланто-потиличному зчленуванні і легко згинають шию вперед, для чого використовують плоску подушку висотою 7-10 см. З обтуратора маски видаляють повітря і надають йому плоску форму з відвернутим назад переднім краєм. Тильну поверхню маски і обтуратор змащують нейтральним гелем; не використовують гель, що містить лідокаїн або інші місцеві анестетики. Проводять преоксігенацію. Проводять індукцію в наркоз і досягають адекватної стадії наркозу. Для індукції ідеальним є застосування пропофолу (2-3 мг/кг) в поєднанні з фентанілом або кетаміном. Альтернативним методом індукції є введення мідазоламу 2-5 мг за 3 хв перед введенням тіопентал - натрію (3-6 мг/кг). У пацієнтів з м'язовим типом конституції іноді застосовують міорелаксанти. Розслаблення жувальної мускулатури є хорошим індикатором перед спробою введення ларингеальної маски.

Недостатня підготовка ларингеальної маски може призвести до її неправильної позиції навіть при точному дотриманні методики установки.

Ларингеальна маска зі спавшою манжетою повинна мати правильну форму і складатися так, щоб її кінчик залишався гладким і був трохи зігнутий у напрямку, протилежному увігнутій стороні. Поверхні манжети маски ретельно притискають один до одного з обох сторін; це допомагає надати масці необхідний ступінь ригідності і полегшує її установку.

Методика введення ларингеальної маски повинна відповідати нормальному акту ковтання, тобто процес введення маски аналогічний механізму проштовхування мовою харчової грудки. Вказівний палець анестезіолога служить точкою опори для просування ларингеальної маски в правильну позицію.

Проблеми під час установки ларингеальної маски пов'язані, головним чином, з недостатньою підготовкою лікаря, що виконує маніпуляцію, а також з неадекватною глибиною анестезії.

Певні труднощі можуть виникнути при введенні ларингеальної маски за язик. Існує кілька варіантів стандартної методики, за допомогою яких долають цю проблему, наприклад, вводять маску з частково роздутою манжетою. Альтернативно, ларингеальну маску просувають злегка убік або вводять після зміни положення голови.

Модифікація стандартної методики введення ларингеальної маски. Після досягнення глибокої анестезії маску вставляють в рот пацієнта, лівий вказівний палець розміщують на верхній поверхні маски - між маскою і твердим небом. Просувають маску до контакту з задньою стінкою глотки. Ковзаючими рухами правої руки просувають маску. Вказівний палець лівої руки, піднятий вперед, полегшує просування маски і попереджає можливість вигину і завороту кінчика маски. Маску просувають до появи характерного відчуття опору при вклинюванні кінчика маски в верхній стравохідний сфінктер, після чого роздмухують манжету.

Мал. 28. Набір для інтубації трахеї

а - інтубаційна трубка з роздувною манжетою; б - ларингоскоп із зігнутим клинком; в - прямий клинок; г – рото розширювач

Цей варіант стандартної методики введення ларингеальної маски дозволяє правильно її встановлювати з першої спроби в 95% випадків. На думку автора, у нової модифікації оригінальної методики є певні переваги, і вона особливо показана при використанні маски у дітей, коли введення ларингеальної маски утруднено через збільшених мигдаликів і невеликого розміру голосової щілини .