Лекция 7 «заболевания хрусталика и стекловидного тела» План.
1. Классификация заболеваний хрусталика.
2. Клиника старческой катаракты.
3. Современные методы лечения катаракты.
4. Особенности предоперационной подготовки больных и послеоперационного ухода за ними.
5. Патология стекловидного тела.
6. Гемофтальм. Клиника неотложной помощи.
Заболевания хрусталика
Хрусталик является одной из оптических сред глаза и играет важную роль в приспособлении глаза к видению предметов на разном расстоянии (аккомодация). Он состоит из смеси белков, минеральных солей, аминокислот, витаминов, воды и изолирован от других сред плотной капсулой хрусталика, удерживающей его в определенном положении за радужкой. Изменение прозрачности (помутнение) хрусталика или его смещение в глазу ведут к понижению зрения, помутнение хрусталика называется катарактой. Для исследования прозрачности и положения хрусталика используются методы бокового (фокального) смещения, исследование глаза в проходящем свете, биомикроскопия - исследование на щелевой лампе.
Патология хрусталика может быть врожденной и приобретенной.
Врожденные изменения хрусталика - это его аномалии (маленький хрусталик - микрофакия, большой хрусталик - макрофакия, дефект -колобома, изменение его сферичности - лентиконус, лентиглобус), дислокация хрусталика (подвывих, вывих) и его помутнения (катаракта).
Приобретенные изменения хрусталика могут быть в виде подвывиха, вывиха (чаще всего после травм глаза) и помутнений (катаракт).
Подвывих и вывих хрусталика -- это смещение его внутри глаза. Возникают после травм, а также у лиц с семейно-наследственным поражением всей костно-мышечной системы, которое выражается в удлинении пальцев рук и ног, конечностей, слабости суставов, тяжелых эндокринных нарушениях. Заболевание это носит название арахнодактилии (синдром Морфана).
При травме вывих и подвывих чаще односторонние, при синдроме Марфана двухсторонние. У больных резко снижено зрение. При осмотре глаза видна неравномерность передней камеры. Дрожание радужки при движении глаза (иридодонез). В проходящем свете виден край хрусталика. Нередко смещенный хрусталик мутнеет, он может вызвать также патологию внутриглазного давления.
Лечение вывиха и подвывиха хрусталика хирургическое. Врожденные катаракты. Эти катаракты могут быть внутриутробными и наследственными. Внутриутробные катаракты возникают при действиях на организм беременной женщины патологических факторов (вирусные и обменные заболевания, рентгеновские лучи и др.), особенно в первой половине беременности. Врожденные катаракты могут быть одно или двухсторонними. В зависимости от того, в каких отделах хрусталика локализуются помутнение, врожденная катаракта может быть полярной (помутнение у одного полюса хрусталика), зонулярной (помутнение вокруг ядра хрусталика), тотальной (помутнение всех слоев хрусталика) и др.
Нередко врожденные катаракты сочетаются с другими аномалиями развития глаза. Вследствие того, что катаракта задерживает свет к сетчатке поступает мало световых лучей, возникает недоразвитие сетчатки, снижение зрения, которое в свою очередь может привести к таким осложнениям, как косоглазие, нистагм и др. Поэтому врожденные катаракты существенно снижающие зрение подлежат оперативному удалению -- экстракции, которая проводится под наркозом к исходу первого, реже - второго года жизни ребенка. До операции детям с целью предупреждения недоразвития сетчатки назначается постоянное закапывание в глаз с катарактой мидриатиков. При расширении зрачка на сетчатку попадает свет, что ослабляет развитие амблиопии. Мидриатики чередуют, назначая поочередно 0,1% раствор атропина сульфата,, 0,1% раствор скополамина гидробромида, 0,5% раствор гоматропина гидробромина.
Приобретение катаракты. Эти заболевания могут возникнуть у больных диабетом, тетанией, с воспалениями сосудистого тракта глаза увеитами, после травм глаза, действия лучистой энергии, интоксикацией. Общим признаком всех приобретенных катаракт является прогрессирующий характер процесса. Наиболее распространенной приобретенной катарактой является старческая катаракта. Она возникает у лиц старше 50 лет, обычно в виде корковой катаракты, которая развивается по стадиям. Начинающаяся катаракта. Заболевание может развиваться незаметно. Больные могут жаловаться на пелену перед глазами, мушки, двоение светящихся предметов (луна, лампочка и др.). При осмотре глаза, особенно при расширенном зрачке, на черном фоне зрачка видны спицеобразные серого цвета помутнения. Верхушки спиц направлены к центру, а основания - к периферии.
Интенсивность помутнения в разных участках хрусталика неодинакова.
Эта стадия заболевания длится по разному от месяца до десятилетий.
Незрелая (набухающая) катаракта. Эта стадия развития старческой катаракты уже ощущается больными, которые жалуются на резкое снижение зрения. При осмотре глаза видно, что хрусталик, расположенный в области зрачка, имеет серо-белый цвет с перламутровым оттенком. Самые поверхностные слои хрусталиковой коры еще сохраняют прозрачность, поэтому при боковом освещении можно видеть полулунную тень, падающую от радужки на мутные слои хрусталика. Набухание хрусталика сопровождается его увеличением, что приводит к уменьшению глубины передней камеры глаза. Стадия незрелой катаракты может также длиться неопределенно долго и постепенно переходит в следующую стадию.
Зрелая катаракта. Это полное диффузное помутнение всего хрусталика. Предметов больной не видит, различает только направление источника света (светоощущение с правильной проекцией). Хрусталик уплотняется. Передняя камера углубляется. В области зрачка видно диффузное серое помутнение хрусталика. Если хрусталик не удалить, то эта стадия в течение долгих лет переходит в следующую стадию.
Перезрелая катаракта. Плотное корковое вещество хрусталика постепенно разжижается и превращается в молокообразную массу, в которой плавает ядро хрусталика, меняя свое положение при движениях головы. Хрусталик уменьшается, передняя камера углубляется, появляется дрожание радужки (иридодонез). Может появиться зрение.
Иногда катаракта зреет не от коры, а от центра - ядра хрусталика, в котором быстро накапливается пигмент, меняющий цвет ядра. Такая катаракта называется ядерной (бурой) и быстро приводит к снижению зрения.
При ряде патологических процессов в глазу (увеит, дистрофия, глаукома) развивается осложненная катаракта в виде помутнения под задней капсулой хрусталика, более выраженного у его заднего полюса в форме чаши. Это задняя чашевидная катаракта.
В процессе созревания. Особенно в стадии перезрелой катаракты, могут появиться осложнения в виде повышенного внутриглазного давления, разрыва капсулы хрусталика с развитием хрусталикового (факоггенетического) иридоциклита, вывихом ядра хрусталика. Поэтому больные с катарактами нуждаются в наблюдении и специальном уходе.
Лечение старческой катаракты. На первом этапе проводят консервативную терапию. Применяются комбинированный препарат вицеин, витайодурол и витафакол. Они назначаются в инстилляциях по 1-2 капли 2 раза в день в течение длительного времени. Принимая во внимание, что катаракта развивается у лиц пожилого и старческого возраста, когда нарушаются метаболические процессы, ослабляется ферментативная деятельность, назначают комплексы В,С, Р внутрь.
При созревании катаракты необходимо своевременно направить больного на оперативное ее удаление (экстракцию), которое нужно проводить в стадии зрелой катаракты, экстракцию нельзя откладывать, так как в стадии перезрелой катаракты увеличивается возможность осложнений.
Если катаракта созревает на одном глазу, то операция показана только в стадии зрелой катаракты. При двусторонних катарактах нужно следить за зрительными функциями. При снижении зрения на оба глаза необходимо руководствоваться степенью трудоспособности* человека. Операция может быть произведена и в незрелой стадии катаракты. Подготовка больного к экстракции катаракты играет важную роль, поскольку от общего состояния больного зависят как местные, так и общие осложнения во время операции и послеоперационном периоде. В процессе наблюдения за больным, задолго до направления на операцию, нужно тщательно провести лечение гипертонической болезни, бронхитов, болезней мочевыводящей системы, сердца. Перед операцией больного должны осмотреть терапевт, стоматолог, уролог, эндокринолог и невропатолог. Исследуются анализы крови и мочи, показатели, показатели ЭКГ, артериального давления и др. Операцию следует производить в условиях наилучшей компенсации сопутствующих заболеваний.
Операция по удалению мутного хрусталика - экстракция катаракты. В настоящее время производится двумя способами:
экстракапсулярным, когда извлекают только ядро и хрусталиковые массы, капсула хрусталика остается в глазу. Интракапсулярно хрусталик в капсуле удаляют капсульным пинцетом, эризифакомприсоской или криофаком (метод примораживания хрусталика к охлажденному металлическому стержню криоэкстракция катаракты). Экстракапсулярно удаление хрусталика производится методом ультразвуковой факоэмульсификации или гидромониторной факофрагментации.
Операции, проводимые под операционным микроскопом с использованием специального инструментария, называются микрохирургическими операциями.
Состояние глаза без хрусталика называется афакией. При афакии передняя камера глубокая. Радужка, потеряв опору, начинает дрожать. Зрение больных улучшается при приставлении к глазу собирательной (плюсовой) линзы в 10-15 дптр. Вместо очков могут применяться контактные линзы.
В последние годы производят замену мутного хрусталика искусственной метилметакриловой линзой (ИОЛ), которую вводят внутрь глаза.
Иногда после удаления мутного хрусталика развивается помутнение оставшейся капсулы, оставшихся масс хрусталика. Эта так называемая вторичная катаракта также удаляется хирургическим путем.
Уход за больными после операции.
Больным после удаления катаракты назначается строгий постельный режим на 1-2 дня в зависимости от характера и результатов операции. После операции больные должны лежать на ровной (без складок и бугров) постели, покрытой чистым бельем. Следует помнить о том, что голова не должна находиться рядом с отопительной системой и быть обращенной лицом к солнцу, так как у больного может наблюдаться светобоязнь здорового глаза и нарушиться покой оперированного. В послеоперационной палате должны быть такие предметы ухода, как судно, мочеприемник, тазик или лоток для рвотных масс.
Медицинская сестра следит, чтобы у больного сохранялось то положение головы на подушке, которое рекомендовал врач. Появление кашля после операции, жалоб на боли в глазу, тошноты.
Рвоты должны фиксироваться медицинской сестрой, которая немедленно должна сообщить об этом дежурному врачу, так как в этих случаях необходим индивидуальный подход к каждому больному в зависимости от характера его операции и состояния глаза, медицинская сестра должна следить за стулом больных и в случае отсутствия его с разрешения врача делает очистительные клизм. Дважды в день у больных измеряют температуру тела.