Лекция 4. Заболевания век и слезного аппарата заболевания век План.
Основные патологические состояния век.
Врожденная патология век.
Ячмень. Клиника. Лечение.
Дакриоцистит. Клиника. Неотложная помощь.
Колларголовая проба.
Заболевания век встречаются довольно часто. Веки, прикрывая глаз спереди, защищают его от действия внешних факторов: например, рефлекторное зажмуривание век предохраняет глаза от попадания инородных тел. Периодическое моргание с помощью слезы способствует постоянному смыванию с роговицы и конъюктивы мелких пылинок. Своеобразное строение век определяет разнообразие их патологии. Патологические изменения век могут быть симптомами как местных процессов. Так и проявлением заболеваний и повреждений других органов и тканей.
Различают патологию кожи век, краев век, хряща, желез хряща века, мышечного и сосудисто-нервного аппарата.
Средним медицинским работникам акушерского и педиатрического профиля следует знать также об аномалиях развития век, в связи с которыми детей часто направляют в специализированные учреждения для оказания срочной медицинской помощи. При осмотре ребенка в родильном доме и при патронаже на участке можно выявить следующие аномалии.
Криптофалыч - врожденное недоразвитие глазного яблока, век, глазной щели.
Микроблефарон - укорочение век, вследствие чего невозможно закрыть глазную щель.
Анкилоблефарон- частичное или полное сращение век верхних и нижних в виде кожных пластинок.
Колобома век -дефект всех тканей века в виде треугольной или округлой выемки (чаще на верхнем веке).
Заворот века -- поворот ресничного края к глазному яблоку, из-за чего ресницы при моргании касаются роговицы и вызывают ее воспаление.
Выворот века -ресничный край повернут в сторону кожи лица, отмечается слезотечение.
Эпикантус - кожная складка в области внутреннего угла глаза всегда двусторонняя.
Устранение всех этих аномалий производится хирургическим путем. При завороте века необходимо оперативное лечение или постоянное оттягивание нижнего века полоской лейкопластыря, прикрепленной к коже щели так. чтобы ресничный край был обращен от глазного яблока, это предотвратит травму роговицы и предупредит ее воспаление.
Отек век может быть невоспалительного и воспалительного характера. Невоспалительный отек век. Возникает при заболеваниях сердечнососудистой системы и почек. Его особенностью является отсутствие покраснения век. Кожа век бледная, болезненная, при сильном отеке напряженная. Отек обычно выражен по утрам, двусторонний, нередко сочетается у таких больных с отеками на ногах. Следует помнить, что отек век может быть первым симптомом общего заболевания и больного нужно направить на тщательное обследование к специалистам.
Аллергический отек век проявляется в виде отека Квинке. Его признаки: внезапное появление и такое же внезапное исчезновение. Чаще отек появляется на одном глазу, отекает в основном верхнее веко. Отек возникает у лиц с аллергией на пищевые продукты (яйца, шоколад, земляника, рыба, цитрусовые), лекарства, препараты бытовой химии (порошки, лаки и др). Помощь таким больным заключается в устранении действия аллергена (назначение специальной диеты, исключение контактов с бытовыми аллергенами) и назначении десенсибилизирующих средств (димедрол, супрастин, тавегил и др.).
В летнее время аллергический отек может возникнуть после укуса насекомых. При наружном осмотре почти всегда видно место укуса. Лечение и уход за этими больными такие же, как и при аллергических отеках другого происхождения.
Травматический отек век может развиваться при травме век, глазного яблока, глазницы, черепа. Он нередко сочетается с глубокими повреждениями. Такие больные должны быть тщательно осмотрены окулистами. Может возникнуть кровоизлияние под слизистую оболочку глазного яблока при значительном повышении артериального и внутричерепного давления (при сильном кашле, рвоте, припадке эпилепсии и др.). При травматическом сдавливании грудной клетки и переломе костей основания черепа наблюдаются кровоизлияния в толщу век обоих глаз, напоминающие «очки». Требуются максимальная осторожность при транспортировке таких больных. Травма может сопровождаться нарушением целости внутренней стенки глазницы, и воздух из околоносовых пазух носа (в связи с отсутствием жира в подкожной клетчатке века) легко распространяется под кожу век. В результате этого возникает эмфизема век, для которой характерна крепитация (похрустывание) при нажатии на веко. Если воздух проникает в глазницу, отмечается экзофтальм. В таких случаях рекомендуется наложение давящей повязки на глаз, способствующий более быстрому рассасыванию воздуха. Необходима консультация отоларинголога.
Воспалительный отек век. Отличается выраженным покраснением кожи, кожа становится горячей на ощупь. Чаще всего воспалительный отек бывает на одном глазу, являясь симптомом местного воспалительного процесса. При ощупывании века нередко можно обнаружить локальное место воспаления и болезненности. Отек возникает вследствие воспалительного процесса в самом веке (ячмень, абсцесс, укус насекомого), конъюктиве век (при этом он может сочетаться с хемозом, т.е. отеком конъюктивы глазного яблока , з области слезного мешка или слезной железы, глаза (воспаление радужки, инфицированные ранения глаза, воспаление всех оболочек глаза панофтальмит), в орбите воздухоносных синусах и тканях, окружающих глаз.
Сам факт существования воспалительного отека век требует тщательного исследования для установления возможной причины его возникновения, а в зависимости от причины и проведения соответствующего лечения..
Абсцесс век. Развивается остро с нарастающим разлитым уплотнением подкожной клетчатке века. Веко отечно, кожа напряжена, гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпация резко болезненна. В стадии некроза к расплавлению тканей присоединяется флюктуация, в этом месте через кожу может просвечивать желтоватого цвета гной..
Неотложная доврачебная помощь. Назначают внутрь 1 г сульфадиметоксина, сульфапиридазина или другого сульфаниламидного препарата. Проводят внутримышечную инъекцию антибиотиков широкого спектра действия, немедленно направляют на стационарное лечение в глазное отделение больницы, где должно быть произведено вскрытие абсцесса.
Лечение. В начале заболевания, в стадии инфильтрата, назначают сухое тепло, ультравысокочастотную терапию. В конъюктивальный мешое закапывают 30% раствор сульфацил-натрия не реже 5-6 раз в день. Необходимо назначить сульфаниламидные препараты внутрь и антибиотики внутримышечно.
При появлении флюктуации врач или фельдшер производят вскрытие абсцесса, дренирование полости, накладывают повязки и гипертоническим раствором хлорида натрия, промывают полость антибиотиками.
Блефарит. Это воспаление краев век является одним из наиболее частых и исключительно упорных заболеваний глаз, которое может продолжаться многие годы в виде чешуйчатой простой и язвенной форм. Такое упорное течение связано с многообразием вызывающих его причин.Это могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, язвенная болезнь желудка, патология желчных путей), эндокринные и обменные нарушения (диабет и др.), аллергия, глистная инвазия, витаминная недостаточность. Поддерживают блефариты патологические процессы в околоносовых пазухах (гаймориты), кариес зубов, некоррегированные аномалии рефракции (астигматизм, дальнозоркость), пребывание в загрязненном, запыленном помещении.
Чешуйчатый блефарит может проявляться умеренно выраженным покраснением краев век. Больные жалуются на зуд, ощущение засоренности в глазах, учащенное мигание с появлением едкого пенистого отделяемого в углах глазной щели, утомляемость глаз при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время при искусственном освещении.
При выраженной клинической картине края век выглядят постоянно красными. Утолщенными. Кожа у корней ресниц покрыта мелкими сухими или серовато-белыми отрубевидными чешуйками, напоминающими перхоть на голове. Если эти чешуйки удалить, то под ними обнажается резко гиперемированная истонченная кожа. Отмечаются жалобы больных на постоянный мучительный зуд в веках, чувствительность глаз к пыли, искусственному свету. Больным трудно читать, особенно по вечерам.
Язвенный блефарит - наиболее тяжелая, упорная форма. У краев век скапливаются гнойные корочки, ресницы склеены, после отпадения корочек остаются кровоточащие язвочки по краям век, ресницы выпадают. На краях век появляются участки. Где ресницы растут неправильно (в сторону глазного яблока, пучками) - трихиаз или вовсе не растут - медароз. После заживления язвочек остаются рубцы, края век деформируются, может развиться заворот или выворот века.
Лечение. Терапия блефарита требует упорства, тщательности в выполнении всех процедур. Прежде всего необходимо выявить причину заболевания и устранить ее. Следует исключить диабет, глистную инвазию, заболевания желудка и кишечника, проверить рефракцию и при необходимости назначить очки. Большое значение имеют общеукрепляющее лечение, а также мероприятия, повышающие сопротивляемость организма; нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, дегельминтизация, лечение хронических инфекций, тонзиллитов, ринитов. Санация полости рта, десенсибилизирующее лечение и ряд других мероприятий.
Обязательным является соблюдение гигиенических условий в быту и на работе, рационального режима питания с применением диеты, богатой витаминами.
При лечении язвенного блефарита сначала тщательно удаляют все корочки. Для их размягчения края век смазывают рыбьим жиром, вазелиновым маслом или любой сульфаниламидной мазью.
Первые 2 -- 3 дня места изъязвлений тушируют спиртом, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором нитрата серебра. Быстро снимают явления воспаления аппликации на края век ватных полосок, смоченных растворами одного из антибиотиков, например пенициллина, эритромицина или неомицина ( в 1 мг раствора 100 000 - 250 000 ЕД ).
Тампоны накладывают на 10 - 15 минут по 4 раза в день. На ночь края век смазывают одной из перечисленных выше мазей. У некоторых людей может быть повышена чувствительность к антибиотикам. В этих случаях можно использовать мази из сульфаниламидных препаратов. Если гнойные корочки уже не образуются, можно рекомендовать смазывание краев век кортикостероидными мазями (0,5 - 1% гидрокартизоновая мазь).
При упорном течение заболевания назначаются витамины (прием дрожжевых напитков внутрь, драже витаминов В-1, В-6 и др.). Проводят аутогемотерапию (назначает и контролирует врач) в виде внутримышечных инъекций.
Профилактика. В связи с многообразием причин, вызывающих блефариты, необходима тщательная санация всего организма и устранение этиологических факторов; своевременное выявление и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней обмена веществ. Проверка рефракции и назначение корригирующих очков. Санация полости рта и других очагов хронической инфекции, общеоздоровительные и гигиенические мероприятия (защита глаз при работе в запыленном помещении, уход за кожей век и др.). Следует отметить, что труднее лечить чешуйчатый и тем более язвенный блефарит. Поэтому при появлении признаков чешуйчатого блефарита больного нужно тщательно обследовать и провести полный курс лечения, чтобы не допустить перехода в более тяжелые клинические его формы.
Наружный ячмень. Это острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Заболевание вызывается чаще всего стафилококками. На ограниченном участке вблизи края века появляется покраснение с болезненной припухлостью. Воспалительный инфильтрат довольно быстро увеличивается, сопровождаясь отеком века, а иногда и конъюктивы глазного яблока. На 2 - 3 день инфильтрат гнойно расплавляется, верхушка припухлости приобретает желтоватый цвет. На 3-4 день головка ячменя прорывается наружу с выделением гноя и некротизированных тканей, после чего болезненность сразу уменьшается, воспалительные явления стихают. Отечность и гиперемия кожи исчезают приблизительно к концу недели. Иногда ячмень сопровождается головной болью. Повышением температуры тела, припуханием регионарных лимфатических узлов.
Внутренний ячмень. Возникает при гнойном воспалении желез хряща века, поэтому воспаление больше выражено со стороны конъюктивы и туда же прорывается содержимое ячменя.
Ячмень опасен своими осложнениями, возникающими при неправильном уходе за больными и лечение. Недопустима попытка выдавить гной из абсцедирующего ячменя. Это может привести к распространению гнойного процесса по сосудам в глубину тканей глазницы и вызвать такие опасные для жизни больного осложнения, как флегмона глазницы, тромбофлебит, тромбоз пещеристого синуса, гнойный менингит.
Неотложная доврачебная помощь не требуется.
Лечение. В начале воспаления кожу века смазывают антисептическими расворами, мазями (70% спирт, 1% желтая ртутная мазь, 1% раствор бриллиантового зеленого). Назначают ультравысокочастотную терапию, сухое тепло. Нельзя прикладывать компрессы. Примочки, так как они вызывают отек век, приводят к распространению воспаления. В глаз 6-8 раз в день закапывают 15-30% растворы сульфацил-натрия. При повышении температуры, выраженном отеке век. Увеличении регионарных лимфатических узлов, а также упорном течении ячменей нужно внутрь назначить антибиотики, сульфаниламидные препараты. Если ячмень начал абсцедировать, т.е. появился гнойный стержень, тепловые процедуры отменяются. При рецидивирующем течении ячменей у больного нужно исследовать кровь на стерильность, на содержание в ней сахара, провести обследование на выявление очагов хронической инфекции. При рецидивирующем ячмене проводится общеукрепляющее лечение (назначение пивных дрожжей, инъекции и драже витаминов группы В и С, аутогемотерапия).
Профилактика ячменей включает санацию очагов хронической инфекции (полость рта, околоносовые пазухи и др.),защиту глаз при работе в пыльном помещении и общеоздоровительные мероприятия (пища, богатая витаминами, закаливание организма).
Халазион, или градина. Это хроническое пролиферативное воспаление желез хряща века. Протекает этот процесс почти безболезненно. В толще хряща изъязвления. Заворот века бывает у новорожденных, пожилых людей и лиц, страдающих воспалительными заболеваниями глаза и его вспомогательного аппарата.
Лечение заворота века заключается в выявлении и устранении его причины. В тяжелых случаях заворот устраняют оперативно. В легких случаях и до операции веко оттягивают полоской лейкопластыря.
Уход за больными с заворотом века заключается в туалете конъкжтивального мешка (инстилляция антисептических растворов), профилактике пораженной роговицы (закладывание антисептических и витаминных мазей), а также в уходе за кожей века и щеки (при раздражении ее лейкопластырем).
Нужно правильно накладывать лейкопластырь для оттягивания нижнего века. Так как при спастическом завороте кожа нижнего века обильно смачивается слезой, то при попытке оттянуть веко палец скользит по коже и устранить заворот не удается - лейкопластырь не приклеить к коже и не будет удерживать веко. Поэтому перед оттягиванием века нужно тщательно высушить его кожу марлевой салфеткой. Иногда спазм мышц века бывает настолько сильным, что поставить завернутое веко в правильное положение удается только тогда, когда под палец, которым оттягивают веко книзу, подкладывается один или два слоя марли для того, чтобы палец не скользил.
При слабо выраженном завороте достаточно смазать кожу нижнего века коллодием. При сильном завороте это не помогает и, для того, чтобы удержать нижнее веко в правильном положении, приходится оттягивать его книзу одной или двумя полосками лейкопластыря.
Блефароспазм - спазм круговой мышцы глаза; обычно наблюдается при заболеваниях и травмах роговицы, некоторых неврологических заболеваниях (в виде тика). Лечат основное заболевание.
Лагофтальм -- неполное смыкание век (так называемый заячий глаз) -бывает при параличе лицевого нерва. Наблюдается также при врожденной укороченности век, рубцах век после травматических повреждений. При этом заболевании глазная щель на стороне поражения всегда шире, нижнее веко атонично, не прилежит к глазному яблоку, отмечается слезотечение. При попытке сомкнуть веки глазная щель остается открытой. Глаз открыт по время сна. Из-за несмыкания глазной щели глазное яблоко подвергается высыханию, постоянно раздражается, возникают явления конъюктивита и воспаления роговицы.
Лечение. Паралич лицевого нерва обычно лечат невропатологи, в тяжелых случаях показаны офтальмологические операции. Уход за больными с с лагофтальмом заключается в предохранении глаза от избыточного высыхания и инфицирования. Для этого несколько раз в день в конъюктивальный мешок закапывают 30% раствор сульфацил-натрия, стерильное вазелиновое масло либо мази, содержащие сульфаниламидные препараты или антибиотики.
Птоз — опущение верхнего века. Это заболевание бывает врожденным и приобретенным (после травм, при поражении глазодвигательного нерва). Птоз может быть одно и двусторонним. В зависимости от того, насколько веко закрывает зрачок, птоз может быть полным или частичным. Опасность полного врожденного птоза состоит в том, что веко не пропускает свет через зрачок к сетчатке, и зрение понижается (эмблиопия). Устранение птоза производят оперативным путем. Детям с врожденным птозом операции делают в возрасте 2-3 лет.
Уход за детьми с врожденным полным птозом заключается в подвешивании верхнего века полосками лейкопластыря к коже лба. Эта процедура назначается на период бодрствования ребенка с целью профилактики амблиопии.