Этот файл взят из коллекции Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Жалобы
Больной жалуется на периодическое (в данный момент 1-2 раза в день) появление болей ночью и в утренние часы за грудиной, сжимающего характера, с иррадиацией в нижнюю челюсть и затылок, длящиеся от 2 до 5 минут, не купирующиеся нитроглицерином. При приступе часто больной ощущает онемение в левой руке. Для снятия боли больной опускает руки в холодную воду или умывает ею лицо, при этом приступ постепенно уменьшается (период нарастания боли и ее утихания примерно равны). Во время приступа возникает экспираторная одышка, больному легче сидеть в кровати, чем лежать.
После приема сустака и коринфара часто возникают головные боли средней интенсивности, которые проходят в течении 1-2 часов, что является побочным действием данных лекарств.
Иногда у больного возникают боли в пояснице после нагрузки, переохлаждения, также он не может спать на животе из-за возникающей при этом боли в кресцово-поясничной области.
Также больной отмечает, что иногда после жирной, жареной пищи у него наблюдается изжога, легкая тошнота, тяжесть в эпигастральной области.
У больного возникает смешанная одышка при подъеме на 2 этаж, при болей в сердце никогда не бывает.
По утрам иногда беспокоит влажный кашель с отхождением небольшого количества вязкой сероватой мокроты.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 1991 года, когда утром, после накануне принятого большого количества спиртного, почувствовал боль за грудиной сжимающего характера, которая отдавала в нижнюю челюсть и затылок. Приступ больной купировал опусканием рук в холодную воду. С этого момента приступы повторялись 2-3 раза в год, в основном после психо-эмоциональных нагрузок, нитроглицерином они не купировались. В это же время у больного была диагностирована гипертоническая болезнь с повышением АД до 140/110, по поводу которой лечился в 1991 году. Затем для снижения давления принимал клофелин. 28 марта 1996 года в 6.00 возник сильный приступ боли, который больной с трудом купировал приемом клофелина и выше описанными процедурами, затем приступы повторялись через каждые 30-40 минут, в связи с чем больной вызвал “скорую помощь”, приступ был купирован димедролом и анальгином. Днем больной обратился к кардиологу по месту жительства и 29 марта был госпитализирован в кардиологическое отделение ГБ№9. Там больной получал клофелин, аспаркам, корвалол. Приступы болей стали реже, больному стало намного лучше, однако в виду отсутствия выраженного эффекта от терапии был направлен в ОКБ им. Калинина для уточнения диагноза и назначения адекватного эффективного лечения.
Анамнез жизни
Больной Дрегваль Валерий Петрович, 1949 года рождения, родился а Азербайджане первым ребенком в семья, есть младший брат. Детскими инфекциями не болел. В школу пошел с 8 лет, закончил 10 классов, затем — Славянское техническое училище. Служил в армии в течении 2 лет. Затем работал электромехаником около 7 лет, потом — сборщиком радиоаппаратуры на заводе “Топаз” в Донецке в течении 3 лет. После этого работал 11 лет в шахте проходчиком. Во время работы в шахте у больного было острое химическое отравления во время аварии на шахте, в связи с чем лечился в больнице профзаболеваний. Туберкулезом, гепатитами, венерическими заболеваниями не болел.
Аллергии на продукты, пыльцу растений и лекарственные препараты нет.
Женат, имеет 2 детей. Мать больного страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, младший брат — хроническим гастритом. Курил с 20 лет по 2-3 пачки в день, сейчас — по 4-5 сигарет в день.
Объективное исследование
Положение больного активное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое, хорошего питания. Сознание ясное, больной адекватно реагирует на окружающую обстановку.
Кожа и слизистые нормальной окраски, кожных высыпаний не наблюдается. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка умеренно выражена, толщина кожной складки на животе — 3см. Отёки не определяются.
Симптомы Грефе, Штельвага, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует.
Слизистая ротовой полости розового цвета, без патологических изменений. Запаха изо рта нет. Язык обычной величины, розового цвета со слабым белым налётом. Дёсны и зубы в нормальном состоянии, миндалины розового цвета, не выступают за пределы дужек.
Лимфатические узлы всех групп не увеличены, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с кожей. Щитовидная железа не увеличена.
Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.
Грудная клетка нормостеническая, обе половины одинаково принимают участие в акте дыхания, тип дыхания — брюшной, ЧД=16.
Голосовое дрожание не изменено, перкуторный звук над всей поверхностью лёгких — ясный легочной. Границы лёгких приведены в таблице 1, подвижность легочного края — в таблице 2.
Верхние границы лёгких: правое спереди — на 4 см выше ключицы, правое сзади — на уровне VII шейного позвонка; левое спереди — на 5 см выше ключицы, левое сзади — на уровне VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига слева — 5 см, справа — 4 см.
Дыхание жестковатое. Над всей поверхностью лёгких выслушиваются рассеянные свистящие сухие хрипы.
Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок в 5 межреберье по среднеключичной линии. Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины, на участке пальпации стенка артерии мягкая, эластичная, без очаговых изменений.
Границы сердца даны в таблице 3.
Аускультация сердца: тоны сердца чистые, слегка приглушены, дополнительных шумов нет.
Форма живота не изменена, активно участвует в акте дыхания, видимая перистальтика не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, мышечной защиты и резистентности нет. Симптом флюктуации отрицательный. Сигмовидная кишка пальпируется в виде тяжа 2 см в диаметре, стенка эластичная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 3 см, стенка эластичная, безболезненная, есть небольшое урчание. Большая кривизна желудка прощупывается на 2 см выше пупка в виде валика, безболезненная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Размеры печени: по правой срединноключичной линии — 10 см, по передней срединной — 6 см, по левой рёберной дуге — 5 см. Край печени ровный, консистенция плотная, поверхность гладкая. Почки и селезёнка не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
Предварительный диагноз
На основе жалоб и объективного исследования у данного больного можно заподозрить ишемическую болезнь сердца, вариантную стенокардию. В пользу данного диагноза говорит следующее:
1. Наличие у больного преходящих, периодических болей в области сердца.
2. Боли имеют сжимающий характер, иррадиируют в левую руку, нижнюю челюсть, затылок, длятся в течении 15-20 минут и не купируются приемом нитроглицерина.
3. Периоды нарастания и стихания болей длятся приблизительно одинаковое время.
4. Связь возникновения болей не с физической нагрузкой, а с психо-эмоциональной.
Также у больного есть признаки сердечной недостаточности I степени (одышка при подъеме на 2 этаж), симптомы хронического бронхита курильщика (жестковатое дыхание, рассеянные сухие хрипы, влажный кашель по утрам с отхождением небольшого количества сероватой вязкой мокроты) и признаки остеохондроза пояснично-кресцового отдела позвоночника.
Предварительный диагноз:
ОСН: ИБС: вариантная стенокардия, атеросклеротический кардиосклероз, Н1
СОП: хронический бронхит курильщика, остеохондроз пояснично-кресцового отдела позвоночника