Внелегочные операции

Диафрагмальная грыжа

Анестезия при коррекции врожден­ной диафрагмальной грыжи у но­ворожденных обсуждается в главе 13 второго тома. Врожденная грыжа может наблюдаться у взрослых, од­нако она чаще связывается с трав­мой во взрослый период жизни. Воз­можен абдоминальный оператив­ный доступ к грыже, но часто бы­вает необходимой торакотомия. Легкое может сдавливаться растя­нутым кишечником, в результате чего ухудшается легочная функция. Могут иметь место электролитные нарушения вследствие кишечной не­проходимости. При выпячивании желудка в грудную полость возрас­тает риск рефлюкса желудочного содержимого.

Устранение грыжи

Устранение грыжи может требовать грудного доступа с левой торако­томией или же проведения торако­скопии. У пациентов может наблю­даться ожирение. Следует учиты­вать возможность возникновения регургитации желудочного содержи­мого вследствие некомпетентности нижнего пищеводного сфинктера. До операции следует продолжать антацидную терапию; при премеди­кации могут назначаться Н2-анта-гонисты для повышения рН желу­дочного содержимого. Необходимо преоксигенировать легкие перед ин­дукцией и применять давление на перстневидный хрящ вплоть до до­стижения полного контроля дыха­тельных путей. Обычно вполне при­годна трахеальная трубка, она ус­танавливается легче и быстрее, чем двухпросветная трубка. Однако в некоторых центрах используется ле­восторонняя двухпросветная трубка и левое легкое сдувается для обеспе­чения более удобного хирургическо­го доступа. Однолегочная анестезия у пациента с нормальными легкими может привести к тяжелой гипоксе­мии (см. выше).

Пищеводная миотомия

Пищеводная миотомия (операция Геллера) показана при ахалазии.

Это нарушение моторики пищевода приводит к значительному расши­рению пищевода и скоплению в нем большого объема непереваренной пищи. Пациент может иметь забо­левание легких в результате повто­ряющейся аспирации содержимого пищевода. Главной опасностью во время анестезии является аспирация;

анестезиологическое ведение анало­гично описанному при устранении грыжи.

Операции при карциноме пищевода

Неоперабельная карцинома пищево­да обусловливает прогрессивную обструкцию, иногда приводящую к полной дисфагии. Введение пище­водной трубки может обеспечить некоторое паллиативное лечение. Обход опухоли может осуществлять­ся при мобилизации желудка во время лапаротомии; после прохож­дения желудка за грудиной уста­навливается анастомоз с верхней частью пищевода в области шеи.

Опухоли средней и нижней тре­тей пищевода могут быть опера­бельными. Это обширное вмеша­тельство, предпринимаемое у паци­ентов, которые могут иметь кахе­ксию, гипопротеинемию и анемию. Кроме того, у них может быть на­рушена легочная функция вследст­вие повторяющейся аспирации со­держимого пищевода. Предопера­ционное питание (энтеральное или парентеральное) может рекомендо­ваться у кахектичных пациентов. Премедикация назначается в зави­симости от состояния питания па­циента.

Карцинома нижней трети пище­вода резецируется через левый то­ракоабдоминальный разрез. Если поражение находится в средней тре­ти, то операция может осуществ­ляться в два этапа; сначала при ла­паротомии мобилизуются органы брюшной полости и производится поворот пациента в левую боковую позицию для выполнения резекции;

через правую торакотомию уста­навливается анастомоз. Независимо от хирургического доступа исполь­зуется левосторонняя двухпросветная трубка и легкое на стороне то­ракотомии периодически коллабируется для обеспечения хирургичес­кого доступа к пищеводу. Крово­течение может быть значительным;

сердечно-сосудистые осложнения могут быть обусловлены тракцией нижней полой вены или сердца. Необходимо установить артериаль­ную канюлю и центрально-веноз­ный катетер. Вмешательство часто бывает весьма продолжительным, поэтому следует предпринять необ­ходимые меры для предупреждения гипотермии. После операции ввиду высокой частоты легочных ослож­нений необходима эффективная аналгезия. Баланс жидкости должен тщательно поддерживаться, поэто­му настоятельно рекомендуется пе­ревод пациента в отделение высокой зависимости или интенсивной тера­пии. Разрыв анастомоза наблюдает­ся в 5-10% случаев и приводит к тяжелому медиастиниту с высокой смертностью; первым признаком часто является зеленое или желтое окрашивание жидкости при дрени­ровании грудной полости.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Gothard J.W.W. (ed.) Thoracic anaesthesia, 2nd edn. Clinical anaesthesiology: international practice and research.- London: Bailliere-Tindall, 1994.

Gothard J.W.W. Thoracic surgery.- In: Aitken-headA.R., Jones R.M. (eds). Clinical Anaesthesia.- Edinburgh: Churchill Livings-tone, 1996, pp. 239-265.

Kaplan J. A. (ed). Thoracic anaesthesia, 2nd edn.- New York: Churchill Livingstone, 1992.