18. Анестезия в грудной хирургии

В начале XX в. грудная хирургия предназначалась главным образом для лечения туберкулеза и эмпиемы. Развитие анестезиологической прак­тики позволяет все с большей без­опасностью осуществлять торако­пластику и, следовательно, резек­цию легкого и пневмонэктомию. С появлением антибиотиков и ан­титуберкулезных препаратов необ­ходимость в хирургическом вмеша­тельстве при туберкулезе и бронхо­эктазах постоянно уменьшается. Се­годня грудная хирургия чаще всего сталкивается с такими заболевания­ми, как карцинома бронха, карци­нома пищевода, метастатические поражения и различные новообра­зования.

Предоперационная оценка

Предоперационная оценка общего состояния пациента рассматривает­ся в главе 18 первого тома. В этом разделе обсуждаются только факто­ры, специфичные для грудной хи­рургии.

Анамнез

Одышка

Этот часто наблюдаемый симптом может указывать на заболевание легких или верхних дыхательных путей, болезнь сердца или анемию. Необходимо попытаться связать одышку со специфической степень активности (например, подъем по лестнице, ходьба в гору и т.д.). Степень одышки у различных людей может существенно различаться, особенно если одышка связана с за­болеванием мелких дыхательных путей (например, астма или хрони­ческий бронхит), когда она может сопровождаться хрипами. Одышка может быть также обусловлена оте­ком слизистой оболочки, чрезмер­ной секрецией, преждевременным закрытием мелких дыхательных пу­тей или альвеолярным фиброзом и инфильтрацией.

Кашель

Сухой кашель обычно указывает на раздражение крупных дыхательных путей, однако если такой кашель персистирует, он может быть вызван серьезной патологией, например сжатием трахеи или главных брон­хов узлами.

Продуктивный кашель имеет большее значение, так как его ма­териал может распространять ин­фекцию в бронхиальном дереве или вызвать обструкцию и коллапс об­ластей легких. Следует получить мокроту для бактериологического исследования.

Кровохарканье

Значительное кровохарканье встре­чается нечасто, но оно имеет боль­шое анестезиологическое значение, так как область кровотечения может требовать изоляции с использовани­ем метода бронхиальной интубации для предотвращения загрязнения всего бронхиального дерева. Брон­хоэктазы и кавернозный туберкулез могут вызывать тяжелое кровохар­канье, как и некоторые опухоли, особенно после биопсии. Небольшая степень кровохарканья часто имеет место при воспалительных и нео­пластических заболеваниях легких.

Дисфагия

Тяжелая дисфагия имеет два важных последствия: организм быстро обез­воживается и пациент становится кахектичным, а пищевод над уров­нем обструкции расширяется и мо­жет содержать большой объем ранее проглоченной пищи, которая иногда регургитируется, если пациент теря­ет сознание.

Обследование

Тщательное обследование дыхатель­ной системы у пациентов, готовя­щихся к торакальной операции, име­ет очень важное значение.

Может наблюдаться цианоз: ли­бо центральный - вследствие тяже­лого легочного заболевания, либо периферический-в бассейне верхней полой вены при обструкции этого сосуда. Следует отметить асиммет­рию движений грудной стенки, а также какую-либо девиацию трахеи. Если имеется межреберный дренаж, следует отметить наличие выхода воздуха и оценить его степень. В случае значительной обструкции трахеи возможно наличие стридора.

Перкуссия может демонстриро­вать наличие плеврального выпота или обширной области легочного коллапса.

При аускультации может обна­руживаться умеренный стридор тра­хеи или частичная обструкция глав­ного или лобарного бронха. Более генерализованная обструкция дыха­тельных путей проявляется распро­страненными хрипами, часто слы­шимыми только во время выдоха. Тонкая крепитация предполагает наличие заболевания периферичес­ких дыхательных путей или альвеол, а грубая крепитация чаще ассоции­руется с секретом в крупных ды­хательных путях и может исчезать после кашля.

Следует тщательно осмотреть полость рта и шею. Признаки, пред­полагающие трудности при трахе­альной интубации, вероятнее всего, обусловят серьезные затруднения и при установке бронхиальной или двухпросветной трубки. Коронки, выступающие или выпавшие зубы могут создавать затруднения (или повреждаться) при проведении жест­кой бронхоскопии или эзофагоско­пии.

Предоперационные исследования

Рутинные исследования

Обычно проводятся общий анализ крови, определение сывороточной мочевины и концентрации электро­литов, а также оценка глюкозы кро­ви. Могут быть показаны коагуля­ционное тестирование и печеночные функциональные тесты. Очень важ­ное значение имеет электрокардио­графия.

Рентгенография

Для определения локализации пато­логического процесса в легких и изменений трахеобронхиального де­рева необходимо получить качественные рентгенограммы грудной клетки в переднезадней и боковой проекциях. Получение более деталь­ной информации о поражении или анатомической мальформации брон­хов обеспечивается томографичес­кими исследованиями. Все чаще ис­пользуются компьютерная томогра­фия (сканирование тела), магнитно-ядерный резонанс и радиоизотопное сканирование. Бронхография с ис­пользованием контрастного вещест­ва для исследования трахеобронхи­ального дерева проводится, в част­ности, у пациентов с бронхоэкта­зией. Для определения поражения пищевода необходимо исследование с заглатыванием бария.

Легочные функциональные тесты

Объективное исследование легочной функции имеет важное значение для оценки степени ее нарушения и по­могает определить способность па­циента перенести пневмонэктомию.

Снижение форсированной жиз­ненной емкости легких (ФЖЕЛ) ука­зывает на рестриктивный дефект. Низкий объем форсированного вы­доха за I с (ОФВ1), уменьшение отношения ОФВ1-ФЖЕЛ и сниже­ние скорости пикового потока на выдохе (ВыдПпик) предполагают на­личие обструктивного заболевания дыхательных путей. Дополнитель­ную информацию может дать кри­вая поток-объем. Обратимость об­струкции дыхательных путей оцени­вается при повторном тестировании после введения бронходилататора, например сальбутамола. Измерение газового потока с использованием СО и особенно вычисление коэффи­циента газового потока (поток газа на единицу вентилируемого объема легкого) обеспечивает получение ин­формации о газообмене, которая может быть полезной при прогно­зировании степени послеоперацион­ной гипоксемии. Проведение анали­за газов крови необходимо у всех пациентов с умеренной или тяжелой легочной патологией для подбора подходящей вдыхаемой концентра­ции кислорода во время операции и после нее, а также для выявления пациентов с гиперкапнией, у кото­рых чрезмерная вдыхаемая концент­рация кислорода может привести к угнетению дыхания.

Регионарная легочная функция оценивается с помощью радиоизо­топных методов. Эта оценка помо­гает в принятии решения относи­тельно резекции легких; если резек­табельная область имеет плохую функцию, то значительное ухудше­ние легочной функции в целом ма­ловероятно.

Интерпретация легочных функ­циональных тестов не всегда бывает простой, особенно в отношении прогнозирования послеоперацион­ных осложнений. Полученные ре­зультаты измерений необходимо сопоставить с имеющимися данны­ми, рассчитанными на основании массы тела и роста пациента (см. Приложение VIII6). Если ФЖЕЛ, ОФВ1/ФЖЕЛ и газовый трансфер составляют менее 50% от должных величин, то прогноз при пневмон-эктомии, как правило, плохой. Если ВыдПпик менее 70% или ОФВ1/ ФЖЕЛ менее 60% от должных зна­чений, то осложнения можно ожи­дать после любой легочной опера­ции. Однако на исход способны влиять многие факторы, не учиты­ваемые при измерении, включая мотивацию пациента, наличие со­путствующего нелегочного заболе­вания и возникновение хирургичес­ких осложнений.