Операции на позвоночнике и спинном мозге

Многие нейрохирургические вмеша­тельства включают операции в об­ласти спинного мозга, которые обычно выполняются либо при де­компрессии нерва, ущемленного в результате пролапса межпозвоноч­ного диска или дегенеративного артрита, либо при декомпрессии спинного мозга, сдавливаемого опу­холью в позвоночном канале.

Анестезия при операциях в области шейного отдела позвоночника

Доступ к шейному отделу спинного мозга может быть передним или задним в зависимости (в значитель­ной степени) от места сдавления спинного мозга. При заднем доступе менее вероятно повреждение каких-либо жизненно важных структур, однако при этом необходимо поло­жение пациента лицом вниз; кроме того, гипотензия и кровопотери мо­гут стать причиной осложнений.

Предоперационная оценка в нейроанестезиологической практике, вероятно, имеет наиболее важное значение, так как основной причи­ной предлагаемого вмешательства является настабильность шейного отдела позвоночника. У многих па­циентов шея относительно неста­бильна, так как она либо согнута, либо разогнута; пациент может иметь фиксирующий шейный воротник или даже шейное вытяжение. Костная дегенерация вследствие ревматоидного артрита или остео­артрита вызывает тяжелое сдавле­ние спинного мозга. Что же касается интубации трахеи, здесь в боль­шинстве случаев отмечается неста­бильность шеи при ее сгибании и относительная стабильность при разгибании. Помимо выявления по­тенциальных трудностей интубации необходимо оценить полный объем движений шеи без фиксирующего воротника либо в отделении, либо в наркозной комнате. Столкнуться с трудной интубацией у пациента с нестабильной шеей-это двойное невезение! Если при интубации ожи­даются определенные трудности, следует руководствоваться обычной схемой «трудная интубация», исполь­зуя при этом наиболее хорошо зна­комые анестезиологические методы. Тяжелый анкилозирующий спонди­лит, затрагивающий шею, представ­ляет, вероятно, наиболее серьезную проблему, связанную с ригидной неподвижностью шейного отдела позвоночника. Дополнительные фак­торы риска, в частности у пациентов с ревматическими заболеваниями, включают анемию, стероидную те­рапию, ранимость кожи, почечные и легочные нарушения.

Передняя шейная декомпрессия с остеосинтезом или без него (операция Cloward)

Эта операция заключается в обна­жении передней поверхности тел шейных позвонков и межпозвоноч­ных дисков через коллярный (во­ротниковый) разрез и высверлива­нии цилиндра в кости и диске вниз к задней продольной связке. Через это отверстие осуществляется мик­роскопическая декомпрессия спин­ного мозга, затем в него вводится взятый из бедра костный фрагмент, чем достигается остеосинтез. Вме­шательство может производиться на одном или нескольких уровнях; в последнем случае шея нередко ста­новится совершенно ригидной, что необходимо учесть при последую­щей интубации.

Кроме потенциальных проблем с интубацией и необходимостью применения метода опиоиды-релак­санты - ИВЛ, анестезирование про­исходит относительно стабильно, хотя при операциях на уровне С7-Т1 существует риск пневмоторакса. Ретракция пищевода и в особен­ности каротидных оболочек и си­нусов способна вызвать тяжелые сердечно-сосудистые нарушения вре­менного характера (обычно синусо­вая брадикардия), которые можно предупредить хирургической инстил­ляцией местного анестетика в зону сонной артерии.

Задняя шейная ламинэктомия

Когда такие операции выполнялись в сидячем положении пациента, им. были присущи все те проблемы, которые возникают при операциях на задней черепной ямке в этом положении. Сейчас оперируемые по­зиционируются лицом вниз с сог­нутой шеей и слегка приподнятым головным концом стола для умень­шения кровотечения. Тем не менее кровотечение из выйных мышц не­редко становится проблемой; оста­ется и потенциальная опасность возникновения воздушной эмболии. Основные трудности, как и при любой операции на позвоночнике в положении лицом вниз, возникают при эпидуральном венозном крово­течении; значительное влияние мо­жет иметь кривая ИВЛ. Необходимо иметь нулевое внутригрудное дав­ление в течение большей части фазы выдоха (трудности при использова­нии некоторых генераторов давления типа Manley). Кроме того, дли­тельное сдавление спинного мозга может привести к автономной нев­ропатии, которая способна вызвать значительную гипотензию как во время индукции, так и при пози­ционировании пациента лицом вниз.

Шейная ламинэктомия часто со­провождается задним остеосинте­зом (костным или металлическим). Применяется немало специально разработанных приспособлений, та­ких как петля Ransford или фиксатор Halifax; все они обеспечивают ста­бильность сразу же после операции.

Анестезия при тораколюмбальных декомпрессивных операциях

В большинстве случаев пациенты укладываются лицом вниз с под­держкой грудной клетки и таза специальными блоками или с ис­пользованием положения «перочин­ного ножа». Чрезвычайно важен выбор метода проведения ИВЛ, так как подобные операции часто бы­вают длительными. Но поскольку повышенное внутричерепное давле­ние не является проблемой, нередко оказывается достаточной вентиля­ция легких ингаляционным анесте­тиком, если это не вызывает сни­жения системного кровяного давле­ния. Последовательность опиоид-релаксант обычно вполне удовлет­ворительна с той лишь оговоркой, что у многих пациентов, особенно у пожилых, в положении лицом вниз возникает гипотензия. При стимуля­ции нервных корешков во время операции может возникнуть значи­тельная вагусопосредованная бради­кардия; в обеих ситуациях особенно целесообразен панкурониум. Дли­тельность действия векурониума мо­жет оказаться недостаточной для операций на позвоночнике, если только этот препарат не вводится в виде инфузии.

Поскольку позвоночник является чрезвычайно васкуляризированной областью, гипотензивная анестезия иногда используется для уменьше­ния кровотечения, особенно веноз­ной кровоточивости в операцион­ном поле. Кровотечение также зна­чительно снижается, если операцион­ное поле располагается выше уровня сердца - еще одно преимущество по­ложения пациента лицом вниз. Объем кровопотери при костных операциях, включая ламинэктомию, часто достаточно велик и требует возмещающей гемотрансфузии в от­личие от спокойных состояний, свя­занных с люмбальной микродискэк-томией у молодых и крепких взрос­лых.

Доступ к торакальным дискам и опухолям, таким как нейрофибро­ма, иногда осуществляется трансто­ракальным путем, включающим то­ракотомию и комбинированный доступ при латеральном положении пациента. Для облегчения доступа в этом случае могут потребоваться эндобронхиальная интубация и од­нолегочная анестезия.

ЛАЗЕР

Лазер все чаще применяется для рассечения тканей и каутеризации, особенно в нейрохирургии; однако его использование требует специаль­ных анестезиологических методов, так как лазерный луч прожигает большинство субстанций, включая трахеальные трубки. Непроницае­мые структуры (например, ранорас-ширители) отражают луч, что при­водит к повреждениям на его пути. Во время операций с применением лазера персонал операционной дол­жен носить защитные очки даже в отдалении от источника лазерного луча, обычно направляемого через операционный микроскоп. Лазер нельзя использовать в присутствии горючих газов или паров, так как генерируемое им тепло может вос­пламенить газ и вызвать взрыв.