Ведение пациентов с черепно-мозговой травмой

На травму головы, ее последующее лечение и реабилитацию приходится значительная доля нейрохирургичес­кой практики. При немедленном ле­чении особое внимание уделяется предотвращению любых вторичных повреждений мозга; что касается первичного поражения головного или спинного мозга, здесь мало что может быть сделано. В последние годы бдительность как медиков, так и населения в целом оказала боль­шое влияние на общее качество реа­нимации благодаря простому улуч­шению навыков поддержания про­ходимости дыхательных путей у пациентов без сознания. Основные правила ведения пациентов с трав­мой головы приведены ниже.

1. Первоначальное поддержание проходимости дыхательных путей (помнить, что вначале оксигенация важнее интубации трахеи).

2. Оценка имеющихся черепно-лицевых травм наряду с возможны­ми сопутствующими повреждениями шейного отдела позвоночника. В случае сомнений считать предпо­лагаемую нестабильность шейного отдела действительной.

3. Немедленная оценка других повреждений, особенно торакоабдо­минальных, с соответствующим экс­тренным лечением.

4. Дальнейшее поддержание ды­хательных путей, включая интуба­цию трахеи. Это следует выполнять без излишних манипуляций в облас­ти шеи с привлечением опытного специалиста. Интубация должна быть как можно менее травматич­ной; следовательно, седатацию и нейромышечную блокаду следует провести независимо от уровня со­знания, за исключением наиболее тяжелых ситуаций. Преимущества применения суксаметония значитель­но перевешивают его потенциаль­ную опасность. Назотрахеальная интубация противопоказана пациен­там с подозрением на перелом ос­нования черепа.

5. Седатация и аналгезия, а так­же нейромышечная блокада.

6. Детализация торакальных и абдоминальных повреждений, а так­же травм конечностей и проведение соответствующего лечения для ста­билизации сердечно-сосудистой и дыхательной системы перед отправ­кой пациента на КТ или в рент­генологический кабинет.

7. Инвазивный мониторинг арте­риального давления, а также ЭКГ, определение концентрации СОд в конце выдоха и пульсоксиметрия. Все эти параметры важны для свое­временного выявления ухудшения внутричерепного давления, состоя­ния сердечно-сосудистой системы и респираторной функции. Конту­женый, отечный и неподатливый мозг способен переносить лишь ми­нимальные изменения в снабжении кислородом или напряжении дву­окиси углерода без еще большего нарастания внутричерепного давле­ния.

8. После КТ- сканирования мно­гие пациенты переводятся прямо в нейрохирургическую операцион­ную для эвакуации гематомы или для установки внутрижелудочкового катетера или монитора экстраду­рального давления. Если КТ- сканирование производится в периферий­ном госпитале, томограммы пере­даются по компьютерной сети в основной нейрохирургический центр, а пациента перевозят туда в машине скорой помощи и транспортируют непосредственно в нейрохирургичес­кую операционную; однако перед его отправлением следует добиться как неврологической, так и сердеч­но-сосудистой стабильности. Прак­тически это означает транспорти­ровку седатированного, интубиро­ванного и вентилируемого пациента, предварительно леченного маннито­лом для минимизации резкого по­вышения внутричерепного давления.

Интенсивная терапия при черепно-мозговой травме

Основное преимущество интенсив­ной терапии-возможность обеспе­чения оптимальных условий для восстановления после первичного церебрального поражения с мини­мизацией вторичных повреждений. Практически это означает осущест­вление ряда мероприятий, перечис­ленных ниже.

1. Седатация. Она лучше всего достигается с помощью инфузии пропофола или мидазолама одно­временно с опиоидом (обычно мор­фин или альфентанил). Тиопентал может иметь преимущества в случае тяжелых нарушений церебрального кровотока и метаболизма (см. вы­ше).

2. Вентиляция. Она особенно важна у пациентов с политравмой (в частности, при сочетании травмы головы и повреждений грудной клетки) для обеспечения оксигена­ции в условиях контузии легких. Обычно это достигается при ИВЛ с перемежающимся положительным давлением и может включать при­менение положительного давления в конце выдоха, влияние которого на неподатливый мозг, вероятно, не столь значимо, как в нормальной ситуации, в то время как поврежде­ния, вызываемые гипоксемией, бы­вают фатальными. В настоящее вре­мя отсутствуют данные, позволяю­щие предположить, что тяжелая гипервентиляция улучшает исход, и основные преимущества вентиля­ции, таким образом, заключаются в обеспечении адекватной церебраль­ной оксигенации и предотвращении гиперкапнии.

3. Детальная неврологическая оценка. Ее главным инструментом является шкала комы Глазго, кото­рая базируется на открывании глаз, вербальной и моторной реакциях (табл. 17.1). Каждый уровень ответа имеет по шкале цифровую оценку;

чем она ниже, тем хуже наблюдае­мая реакция. После суммирования получают оценку в баллах. Наимень­ший балл-3, а наибольший- 15.

4. Мониторинг внутричерепного давления. Контроль эффективности лечения внутричерепного давления весьма полезен; он, в частности, позволяет оценить эффективное це­ребральное перфузионное давление. ВЧД повышается в ответ на сти­муляцию, физиотерапию, отсасыва­ние из трахеи и др.; однако в течение 5- 10 мин оно должно возвращаться к исходному уровню (т.е. его зна­чениям до стимуляции). Частое и длительное повышение ВЧД указы­вает на низкую податливость мозга и необходимость дальнейшей седатации и вентиляции. Если отлучение пациента от ИВЛ начато, а ВЧД возрастает и остается повышенным, следует провести повторную седатацию и продолжить ИВЛ в течение следующих 24 ч.

Для облегчения снижения ВЧД лечение пациентов с травмой головы лучше проводить в положении с приподнятым на 15" головным кон­цом кровати, если этому не пре­пятствуют сопутствующие состоя­ния.

Таблица 17.1. Шкала комы Глазго

Клинический признак		Реакция	Балл
Открывание глаз	Спонтанно		4
	По вербальной команде		3
	На боль		2
	Отсутствие реакции		1
Максимальная двигательная реакция на вербальную ко- манду или болевой стимул	Выполняет		6
	Локализует боль		5
	Отдергивающее сгибание		4
	Аномальное сгибание (декортикационная ригидность)		3
	Разгибание (де­церебрационная ригидность)		2
	Нет реакции		1
Максимальный вербальный ответ	Ориентирован, контактен		5
	Дезориентиро­ван, контактен		4
	Бессвязные сло­ва		3
	Нечленораз­дельные звуки		2
	Нет реакции		1
Всего...	Максимально		15
	Минимально		3

5. Адекватная нутритивная и жидкостная терапия. Хотя метабо­лические потребности в остальном здоровых пациентов с изолирован­ной травмой головы незначительны,

абсорбция из желудочно-кишечного тракта у многих из них снижается под влиянием седативных и опиоид­ных препаратов или просто вследст­вие травмы головы; сопутствующая гипоксемия обостряет эту проблему. Иногда необходимо подключение парентального питания, в частности, у пациентов в катаболическом со­стоянии, обусловленном сопутст­вующими поражениями. Как и у плановых пациентов с риском по­вышения ВЧД вследствие отека моз­га, избыточная внутривенная жид­костная терапия в равной степени опасна для пациентов с травмой головы. Уместно аналогичное огра­ничение жидкости, и если в начале инфузионной коррекции вводится большое количество жидкости, то вполне целесообразен легкий меди­каментозный диурез, вызванный фуросемидом для достижения в це­лом отрицательного баланса (или по крайней мере для предотвраще­ния положительного баланса). Пе­регрузка жидкостью, кроме того, усугубляет нарушение оксигенации у потенциально гипоксичных паци­ентов с комбинированной травмой головы и грудной клетки или с аспи­рацией в момент травмы головы. Применение 20% маннитола долж­но быть оставлено скорее для экст­ренной терапии повышенного ВЧД, нежели для лечения простой пере­грузки жидкостью.

6. Высокозависимый сестринский уход. Обеспечение соответствующе­го ухода за пациентом без сознания, даже при сохранении спонтанного дыхания, - весьма непростая задача, требующая интенсивного труда ме­дицинской сестры. Блок интенсив­ной терапии или отделение высокой зависимости позволяет централизо­вать имеющиеся ресурсы (сестринс­кие, врачебные и технические) для обеспечения оптимального ухода за пациентами с травмой головы.

АНЕСТЕЗИЯ ПРИ НЕЙРОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ.

КТ- И ЯМР-СКАНИРОВАНИЕ

Эта тема подробно обсуждается в главе 9 (том 2).