4. Послеоперационная боль

Боль является чрезвычайно слож­ным ощущением, которое трудно с точностью и объективностью опре­делить, а тем более количественно измерить. Она определяется как сен­сорное восприятие стимуляции аф­ферентных ноцицептивных рецепто­ров, которое вовлекает аффектив­ный (или автономный) компонент; оба субъективно интерпретируются пациентом. Боль может быть пред­ставлена в виде диаграммы Venn (рис. 4.1), на которой заштрихован­ная область представляет количест­во страдания, испытываемого паци­ентом. Преимущество описания бо­ли средствами диаграммы (по Venn) состоит в том, что ее схематическое изображение позволяет наглядно показать различие в ощущении боли у различных пациентов; эмоциональ­ный компонент может варьировать в зависимости от психологического состояния пациента, а рациональ­ный компонент изменяется в соот­ветствии с личным опытом пациен­та, индивидуальным пониманием си­туации и мотивацией.

Послеоперационная боль отли­чается от других типов боли тем, что она обычно бывает транзитор­ной с прогрессивным улучшением в относительно короткий промежу­ток времени. Обычно аффективный компонент имеет тенденцию к тре­вожности в связи с диагностикой состояния и боязнью задержки пре­доставления необходимого обезбо­ливания. Напротив, хроническая боль бывает персистирующей, часто имеет флюктуирующую интенсив­ность, а аффективный компонент со­держит более значительный элемент депрессии. Таким образом, острая боль легче поддается лечению, чем хроническая.

Традиционное ведение послеопе­рационной боли включает назначе­ние стандартных доз опиоидов, вво­димых внутримышечно медицинской сестрой по мере необходимости при превышении болевого порога паци­ента. Это приводит к плохому кон­тролю боли по ряду причин.

1. Ответственность за лечение боли возложена на средний меди­цинский персонал, который может проявлять излишнюю предосторож­ность в отношении введения опиои­дов. Медсестры иногда склонны к введению слишком низких доз и с более длительными, чем требуется, интервалами ввиду опасения выз­вать угнетение дыхания у пациента или его привыкание к препарату.

2. Поскольку введение препара­тов целиком лежит на медсестрин-ском персонале, степень взаимопо­нимания между сестрой и пациентом может влиять на применение аналь­гетиков. Этим объясняется тот факт, что средняя дозировка морфина, применяемого при стандартных опе­рациях, различается в разных госпиталях и даже в различных отделе­ниях одного и того же госпиталя.

3. Поскольку определить интен­сивность боли довольно трудно, подбор дозировки, точно соответст­вующей степени боли, редко бывает возможным.

4. Существующий диапазон ва­риаций анальгетической потребно­сти весьма широк: потребность в аналгезии зависит от типа операции, фармакокинетической вариабельно­сти, фармакодинамической вариа­бельности и многого другого.

Потребность в аналгезии:

причины различий

При использовании аппарата для контролируемой пациентом аналге­зии (см. ниже) было показано суще­ствование значительных различий в анальгетической потребности у раз­ных пациентов. Так, после холецист­эктомии некоторым пациентам мор­фин может не потребоваться в тече­ние первых суток, тогда как другие пациенты могут нуждаться в полу­чении больших количеств этого пре­парата (до 120 мг). К сожалению, заранее определить степень потреб­ности в опиоидах у конкретного па­циента невозможно. В клинической практике эта потребность оценива­ется методом проб и ошибок; ввиду этого анестезиологи находятся в идеальном положении в отношении их участия в назначении послеопера­ционной аналгезии, так как во время проведения анестезии они приобре­тают определенное «чутье» к требуе­мой дозировке.

Место и тип операции

Операции в верхней части живота, как правило, вызывают более силь­ные боли, чем операции в его ниж­ней части, которые в свою очередь ассоциируются с большей болью,

чем периферические вмешательства. Это обобщение не является абсо­лютно точным: операции на богато иннервируемых пальцах могут быть связаны с достаточно сильной болью.

Тип боли может различаться при различных типах операций. Опера­ции на суставах ассоциируются с острой болью; напротив, операции в области живота имеют два типа болей: продолжительные, тупые бо­ли (хорошо поддающиеся лечению морфином) и острые боли при каш­ле и движении, слабо реагирующие на терапию морфином. Боли, свя­занные с операциями на пальцах, могут относительно мало подда­ваться лечению опиоидами, но хоро­шо реагируют на нестероидные и противовоспалительные препараты.

В табл. 4.1 даны приблизитель­ные ориентиры для оценки длитель­ности и тяжести послеоперационной боли.

Рис. 4.1. Взаимосвязь эмоционального, рационального и физического компонентов боли. Воспринятая боль представлена областью пересечения всех трех компонентов.

Возраст, пол и масса тела

Анальгетическая потребность у мужчин и женщин одинакова при аналогичных типах операций. Одна­ко с возрастом отмечается снижение этой потребности. Следовательно, анестезиологу необходимо снижать дозировки опиоидов у пожилых па­циентов.

Таблица 4.1. Длительность и тяжесть послеоперационной боли

Место операции	Длительность использова­ния опиои­дов, ч	Тяжесть боли в баллах от 0 до 4
Живот Верхняя часть Нижняя часть Паховая область	48-72 До 48 До 36	3 2 1
Область груди (торакотомия)	72-96	4
Конечности	24-36	2
Лицо и челюсти	До 48	2
Стенка тела	До 24	1
Промежность	24-48	2
Тазобедренный сустав	До 48	2

Установившаяся в анестезиологи­ческой практике традиция назначать сильные опиоиды в мг или мкг на 1 кг массы тела не имеют научного обоснования. Данные, свидетельст­вующие о влиянии массы тела на потребность в опиоидах у взрослых, отсутствуют.

Психологические факторы (табл. 4.2)

Определенное влияние на болевое восприятие и реакцию на анальгети­ческие препараты оказывает лич­ность пациента. Так, пациентам с низкой возбудимостью и низким баллом невротичности по личност­ной шкале требуются меньшие дозы опиоидов, чем пациентам с высокой оценкой по этой шкале. У пациентов с высокими баллами может отме­чаться повышенная частота после­операционных грудных осложнений. На восприятие боли влияет так­же степень волнения пациента: по­вышенная возбудимость и волнение обусловливают более интенсивные боли в послеоперационный период и, следовательно, увеличивают по­требность в опиоидах.

Эти психологические факторы помогают объяснить эффективность предоперационной психотерапии. Волнение и послеоперационная по­требность в аналгезии снижается, ес­ли анестезиолог во время своего ви­зита к пациенту до операции объяс­няет возможный ход периоператив-ных событий, а также детали, каса­ющиеся послеоперационного обез­боливания.

Фармакокинетическая вариабельность

После внутримышечной инъекции опиоида отмечается 3- 7-кратная разница в наблюдаемой у разных пациентов скорости достижения пи­ковой концентрации препарата в плазме и 2- 5-кратная разница в зна­чениях достигнутой пиковой концен­трации. Это видно на рис. 4.2, где представлено среднее изменение плазменной концентрации после 1-й и 2-й, а также после 7-й и 8-й инъек­ций. Вариабельность плазменной концентрации отражена большим стандартным отклонением от сред­него значения. Кроме того, средние концентрации повышаются после каждой из нескольких первых инъек­ций; колебания около основного значения концентрации отсутствуют примерно после 5-й инъекции.

Эта фармакокинетическая вариа­бельность помогает объяснять отно­сительно плохой ответ на однократ­ную внутримышечную инъекцию, сделанную после операции.

Таблица 4.2. Психологические факторы, влияющие на потребность в аналгезии в послеоперационный период

Личностные

- более выраженная боль в случае высокой невротичности экстраверсии

Социальный фон

Культура

Мотивация

Предоперационная психотерапия