Практический баланс жидкости

Определение суточной потребности в жидкости является арифметическим упражнением для установления ба­ланса между введением и выводом воды и электролитов.

Рис. 1.3. Дневной баланс воды (поступление и выделение- в мл).

В табл. 1.1 показано содержание электролитов в пяти внутривенных растворах, часто используемых в Великобритании. Эти растворы аде­кватны для большинства клинических ситуаций. В отношении растворов для внутривенных инфузий можно сделать два вполне очевидных, но весьма важных обобщения.

Правило 1

Весь вводимый Na⁺ остается в ЭЦЖ;

Na⁺ не достигает ИЦЖ из-за нат­риевого насоса. Таким образом, ес­ли вводится 0,9% солевой раствор, то весь Na⁺ остается в ЭЦЖ. По­скольку это изотонический раствор, отсутствуют изменения осмоляль­ности ЭЦЖ, а значит, и перемещения воды через мембрану. Следователь­но, 0,9% солевой раствор увеличи­вает лишь ОЭЦЖ. Однако при ис­пользовании 0,45% солевого раство­ра осмоляльность ЭЦЖ снижается;

это вызывает перемещение воды из ЭЦЖ в ИЦЖ. При введении 1,8% изотонического раствора хлорида натрия весь Na⁺ остается в ЭЦЖ, ее осмоляльность возрастает и вода идет из ИЦЖ в ЭЦЖ для поддер­жания осмотического равновесия.

Таблица 1.1. Содержание электролитов в часто используемых внутривенных жидкостях

Раствор	Содержание электролитов, ммоль/л		Осмо­ляль­ность, мосмоль/ кг
Изотонический раствор хлори­да натрия 0,9% (нормальный физиологический раствор)	Na+ 154 Сl-154	308
Изотонический раствор хлори­да натрия 0,45% (полу­нормальный Физиологический раствор)	Na+ 77 Сl- 77	154
Глюкоза 4%, изотонический раствор хлорида натрия 0,18% (глюкоза- фи­зиологический раствор)	Na+ 31 Cl- 31	284
Глюкоза 5%	Нет	278
Сложный лактат натрия (раствор Гартманна)	Na+ 131 Cl- 112 K+ 5 НСОз- 29 Ca2+ 4 (в виде лактата)	281

Таблица 1.2. Увеличение компартментов тела вследствие инфузии 1 л 0,9% солевого раствора, 0,45% солевого раствора и 5% глюкозы

Внутривенная инфузия 1000 мл	Изменения объема, мл			Примечания
	ЭЦЖ		ИЦЖ
Солевой раствор 0,9%		+1000	0	Na+ оста- ется в ЭЦЖ
Глюкоза 5%		+333	+666	66% OBT составляет ИЦЖ
Солевой раствор		+666	+333	33% OBT 0,45% составляет ЭЦЖ

Правило 2

Свободная от Na ⁺ вода увеличивает OBT. После введения раствора 5% глюкозы глюкоза проникает в клет­ки и метаболизируется. Вода посту­пает как в ИЦЖ, так и в ЭЦЖ в соответствии с их начальными объемами.

В табл. 1.2 показаны результаты инфузии 1 л 0,9% солевого раство­ра, 0,45% солевого раствора и 5% глюкозы у взрослого с массой тела 70кг.

Оценка суточной потребности в жидкости может успешно охваты­вать три процесса:

1) нормальные поддерживающие потребности;

2) аномальные потери в резуль­тате основной патологии;

3) коррекция предсуществующего дефицита.

Нормальные поддерживающие потребности

Вода

Независимо от патологических про­цессов потеря воды и электролитов происходит при выделении мочи и испарении через кожу и легкие. Как видно на рис. 1.3, нормотермический пациент с массой тела 70 кг и нор­мальным уровнем метаболизма те­ряет 2500 мл воды в день. С учетом 400 мл воды, получаемой в резуль­тате метаболизма, гипотетическая потребность такого пациента со­ставляет 2000 мл Н^О в сутки. Как следует из приведенного выше пра­вила, суточная поддерживающая потребность оценивается в 30 35 мл Н₂О/кг.

Натрий

Нормальная суточная потребность в натрии составляет 1 ммоль/кг (50-80 ммоль/сут) для взрослого.

Калий

Нормальная суточная потребность в калии составляет 1 ммоль/кг (50 80 ммоль/сут) для взрослого.

Таким образом, пациенту с мас­сой тела 70 кг требуется ежедневная поставка 2000-2500 мл воды, а так­же Na⁺ и К⁺ (примерно по 70 ммоль). Это обеспечивается введением либо 2000 мл 5% глюкозы + 500 мл 0,9% солевого раствора, либо 2500 мл 4% глюкозы/О, 18% солевого раствора;

кроме того, вводится калий в виде КСl-1 г (13 ммоль) на каждые 500 мл жидкости.

Аномальные потери

Аномальные потери наиболее часты у хирургических пациентов. Они мо­гут быть определяемыми или неоп­ределяемыми, а также скрытыми или явными.

Нередки потери через кишечник, например, при назогастральном от­сасывании, диарее и рвоте, а также секвестрация жидкости в просвет кишечника (например, при кишечной непроходимости). Хотя состав сек­ретов ЖКТ бывает различным, за­мещение следует проводить 0,9% солевым раствором с 13-26 ммоль/л калия в виде КСl. Если потери зна­чительны (> 1000 мл/сут), образец соответствующей жидкости посы­лают на биохимический анализ для рационального замещения электро­литов.

Повышенные неопределяемые по­тери через кожу и легкие имеются при лихорадке или гипервентиляции. Обычные неопределяемые потери в 0,5 мл/кг в час увеличиваются на 12% при каждом повышении температуры тела на один гра­дус.

Секвестрация жидкости в месте операционной травмы (одна из форм потери жидкости) нередко имеет место у хирургических пациентов. Плазмоподобная жидкость секвест­рируется в какой-либо области тка­невого повреждения; ее объем про­порционален величине травмы. Эта жидкость часто определяется как потеря в «третье пространство», так как она перестает участвовать в нормальных метаболических процес­сах. Однако ее не относят к ана­томически отдельному компартмен-ту; она представляет увеличение

ОЭЦЖ.

Потери в третье пространство трудно измерить. Секвестрирован­ная жидкость реабсорбируется через 48-72ч.

Существующий дефицит

Он возникает перед операцией и имеет прежде всего кишечное про­исхождение. Трудности коррекции подобного дефицита связаны с не­возможностью точного определения его степени. Дефицит жидкости и электролитов происходит непосред­ственно из ЭЦЖ. Если теряется изо­тоническая жидкость, то снижается только ОЭЦЖ; однако если теряется только вода или гипотоническая жидкость, то происходит перерас­пределение оставшейся О ВТ из ИЦЖ в ЭЦЖ для уравновешивания осмо­тических сил.

Дегидратация, сопровождающаяся потерей соли, является частым рас­стройством у острых хирургических пациентов.

Оценка дегидратации

Эта клиническая оценка основыва­ется на данных анамнеза и резуль­татах обследования пациента.

1. Анамнез. Важно выяснить, как долго у пациента наблюдалась ано­мальная потеря жидкости и как час­то она возникала, например частота рвоты.

2. Обследование. Специфическими признаками являются жажда, сухость слизистых оболочек, потеря тургора кожи, ортостатическая гипотензия или тахикардия, снижение ЦВД или ЯВД, а также уменьшение мочевы­деления; при наличии нормальной почечной функции дегидратация обычно связана с диурезом менее 0,5 мл/кг в час. Степень дегидрата­ции может клинически описываться как легкая, средняя или тяжелая;

каждая категория связывается с по­следующей потерей воды относи­тельно массы тела.

Легкая: потеря 4% массы тела (примерно Злу пациента с массой

тела 70 кг); сниженный тургор кожи, запавшие глаза, сухие слизистые оболочки.

Средняя: потеря 5-8% массы те­ла (примерно 4-6 л у пациента с массой тела 70 кг); помимо перечис­ленных выше признаков, наблюда­ются олигурия, ортостатическая ги­потензия и тахикардия.

Тяжелая: потеря 8-10% массы тела (примерно 7 л у пациента с массой тела 70 кг); выраженная оли­гурия и сердечно-сосудистая недо­статочность.

Лабораторная оценка

Определение степени гемоконцент­рации и повышения концентрации альбумина может быть полезным в отсутствие анемии и гипопротеи­немии. Повышение концентрации мочевины крови и осмоляльности мочи (> 650 мосмоль/кг) подтверж­дает клинический диагноз.

Периоперативная жидкостная терапия

В период подготовки и проведения операции, кроме нормальной под­держивающей потребности в воде и электролитах, пациент может иметь потребность в жидкости для восста­новления ОВТ после периода голо­дания, а также для возмещения не­большой кровопотери, потери ЭЦЖ в «третье пространство» и потери воды через кожу, кишечник и легкие.

Кровопотеря более 15% объема крови у взрослых обычно возмеща­ется переливанием консервирован­ной крови. При меньшей кровопо­тере возможно замещение кристал­лоидным электролитным раствором, таким как сложный лактат натрия;

однако поскольку такие растворы распределяются по ЭЦЖ, объем крови поддерживается лишь в случае переливания не менее трех объемов кровопотери. С другой стороны, коллоидный раствор (раствор человеческого альбумина или синтетический заменитель) мо­жет инфузироваться в объеме, рав­ном кровопотере.

Потери в «третье пространство» обычно возмещаются сложным лак­татом натрия. При операциях на брюшной полости (например, при холецистэктомии) обычно бывает достаточным введение 5 мл/кг в час во время операции в дополнение к нормальным поддерживающим потребностям (примерно 1,5 мл/кг в час) и возмещению кровопотери. Большие объемы могут требоваться при более обширных вмешательст­вах, но в таких случаях необходимо измерение ЦВД.

В послеоперационный период сле­дует вводить нормальные поддер­живающие объемы жидкости (см. выше). Дополнительные объемы (вводимые в виде 0,9% изотониче­ского раствора хлорида натрия или сложного лактата натрия) могут потребоваться в следующих случаях:

1) если кровь или сыворотка те­ряется через дренажи (при потерях, превышающих 500 мл, следует ис­пользовать коллоидные растворы);

2) при продолжающихся потерях из ЖКТ, например через назогаст­ральный зонд или фистулу;

3) после обширных операций (например, тотальная гастрэктомия, иссечение аневризмы аорты), когда дополнительное введение воды и электролитов может требоваться в течение 24-48 ч для возмещения продолжающихся потерь в «третье пространство»;

4) при согревании в случае ги­потермии у пациента во время опе­рации.

В первые сутки после операции калий обычно не вводится ввиду его эндогенного высвобождения из тка­ней в месте травмы, а также из-за катаболизма. Пациенты после опе­рации отличаются от «нормальных» пациентов стрессовой реакцией, из­меняющей гомеостатические меха­низмы; индуцированное стрессом выделение АДГ, альдостерона и кортизона вызывает задержку Na⁺ и воды и повышает почечную экс­крецию калия. Однако ограничение жидкости и натрия в послеопера­ционный период неприемлемо, не­смотря на низкий диурез из-за по­вышенной потери через испарение и потерь в «третье пространство». Стрессовый ответ длится 24-72 ч, и восстановление обычно определя­ется по диурезу.

После обширных операций оцен­ка потребности в жидкости и элек­тролитах лучше всего достигается при измерении ЦВД и концентраций электролитов в крови.

Потребность в жидкости и элек­тролитах у младенцев и маленьких детей отличается от таковой у взрос­лых (см. главу 13, том 2).

Пациенты с почечной недоста­точностью нуждаются в замещении жидкости при аномальных потерях, хотя общий объем вводимой жид­кости снижают в той или иной сте­пени в зависимости от диуреза.