34) Осложнения брюшного тифа, клиника, диагностика, лечение специфических осложнений.

осложнений брюшного тифа : кишечное кровотечение, перфоративный перитонит и инфекционно-токсический шок.

*Кишечное кровотечение, возникающее у 1—2 % больных, ухудшает прогноз и чаще наблюдается на 3-й неделе болезни, иногда после снижения температуры. Причиной его является аррозия сосуда (вены или артерии) в дне брюшнотифозной язвы. Кровотечение может также носить диффузный, капиллярный характер. В механизме его развития имеют значение снижение свертываемости крови и замедление тромбообразования. В зависимости от скорости эвакуации содержимого кишечника и массивности кровотечения стул больных становится дегтеобразным (мелена), содержит сгустки крови или свежую кровь.

Небольшие кровотечения обычно не влияют на состояние больного. Они обнаруживаются при осмотре стула или с помощью реакции Грегерсена спустя много часов после начала. При массивных кровотечениях температура тела внезапно снижается до нормальной или субнормальной, возникает жажда, пульс учащается, артериальное давление понижается. Небольшое кровотечение при своевременном лечении заканчивается благополучно. Массивное кровотечение может привести к развитию геморрагического шока, что всегда имеет серьезный прогноз.

*Перфоративный перитонит как следствие прободения язвы кишечника – опасное осложнение брюшного тифа. Он развивается на 2—4-й неделе болезни, иногда после нормализации температуры. Встречается у 0,5—1,5 % больных и может наблюдаться не только при тяжелом, но иногда и при легком течении болезни. Наиболее часто прободение язвы происходит в подвздошной кишке на расстоянии 25—30 см от места перехода ее в слепую кишку. Перфорации способствуют метеоризм, усиленная перистальтика, резкие движения, сильный кашель, грубая пальпация живота, нарушение диеты.

Клиническая картина брюшнотифозного перфоративного перитонита имеет ряд особенностей, что необходимо учитывать при диагностике. Наличие status typhosus может маскировать симптомы перфорации. Основной симптом прободения – внезапная резкая боль – нередко отсутствует, поэтому появление даже небольших болей в животе должно привлечь внимание врача. симптом развивающегося перитонита – сокращение мышц брюшной стенки – у больных с помрачением сознания может быть единственным. Не постоянным, но важным признаком перфорации является положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Перфорация кишки иногда сопровождается тяжелым коллапсом. Спустя несколько часов после перфорации развивается выраженная картина перитонита. Появляется facies hyppocratica, присоединяются рвота, упорная икота, вздутие и сильная разлитая болезненность живота. Печеночная тупость исчезает. Однако эти симптомы развиваются слишком поздно. Больного можно спасти, если оперативное вмешательство будет произведено в первые 6 ч после перфорации. При более поздней операции прогноз почти безнадежный.

Инфекционно – токсический шок развивается, как правило, в период разгара болезни и встречается у 0,5—0,7 % больных. Возникновение его обусловлено массивным поступлением в кровь брюшнотифозных бактерий и их токсинов. В основе развития шока лежит не столько собственно токсический эффект, сколько проявление бурного иммунного конфликта в результате поступления бактериальных антигенов, образования иммунных комплексов, фиксации комплемента, реакции плазматических клеток, резкого истощения системы мононуклеарных фагоцитов, гепарин– и гистаминемии.

В клинической картине болезни инфекционно-токсическому шоку предшествуют симптомы гипертермии и нейротоксикоза. При его развитии наблюдаются резкое снижение температуры тела, повышенное потоотделение, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления, олигурия, в дальнейшем анурия.

61- Кампилобактериоз

острое инфекционное зоонозноезаболевание, характеризуется синдромом общей интоксикации, поражением желудочно-кишечного тракта и возможностью генерализации патологического процесса. На сегодняшний день профилактика кампилобактериоза пока не разработана

Классификация:1-типичные (желудочно-кишечная и генерализованная); 2-атипичные (бессимптомная, инаппарантная)

Этиология  к семейству Spirillaceae и выделены в род Campylobacter. Всего выделено и описано 15 видов кампилобактерий, но не все они патогенны для человека и животных. Длячеловека патогенны три вида кампилобактеров: C. jejuni, C. coli и C. fetus subspecies fetus полиморфные, подвижные, грамотрицательные микробы, легко окрашивающиеся всеми анилиновыми красками и по Романовскому-Гимзе. В мазках из патологического материала имеют вид запятой

Основной путь распространения инфекции - пищевой. Значительно реже инфекция передается водным и контактно-бытовым путем. Факторами передачи чаще всего являются мясо и мясные продукты, птица, молоко, вода. Симптомы Кампилобактериоза:

Гастроинтестинальная форма. Инкубационный период продолжается в среднем 2-5 дней. Приблизительно у половины больных в первые 2-3 дня болезни появляются неспецифические гриппоподобные симптомы: повышение температуры тела до 38 °С и более, ознобы, головная боль, боли в мышцах и суставах. Вскоре в клинической картине заболевания появляются черты, придающие ему характер гастрита, гастроэнтерита, гастроэнтероколита, энтероколита или колита. В соответствии с вариантом течения клиническая картина заболевания может быть очень похожа на гастритический или гастроэнтеритический варианты пищевой токсикоинфекции или острую дизентерию. В таких случаях окончательный диагноз ставят только после его подтверждения бактериологическим исследованием. Развитие энтероколита и колита особенно характерно для больных в Европе и, в частности, в Украине. На фоне общетоксических признаков или несколько позднее возникают боли в животе, локализованные главным образом в левой подвздошной области или носящие разлитой коликообразный характер. Интенсивность различна; иногда боли настолько выражены, что симулируют картину острого живота. Возможны тошнота и рвота. Стул обильный, жидкий, каловый, зловонный, зелёного цвета. Частота дефекаций варьирует от нескольких раз до 10 раз в сутки и более. Однако при развитии колитического варианта заболевания испражнения быстро становятся скудными, в них появляются слизь и прожилки крови, а примерно у половины больных испражнения приобретают вид «ректального плевка». Явления гемоколита более характерны для кампилобактериоза, вызванного С. jejuni. Тенезмы и ложные позывы появляются нечасто.  В редких случаях развиваются терминальный илеит и мезаденит. Через 1-3 нед после начала диареи могут возникнуть явления реактивного артрита или развиться пятнистая, пятнисто-папулёзная или уртикарная экзантема. Длительность заболевания варьирует от нескольких дней до 2 нед и более, возможны рецидивы.  Генерализованная форма. Основной возбудитель - С. fetus подвида fetus. Наиболее часто проявляется бактериемией, длительной лихорадкой, но без полиорганной диссеминации возбудителей и развития в органах микроабсцессов. К этому варианту инфекции наиболее восприимчивы беременные и дети младшего возраста. Клиническая картина септикопиемии чаще развивается на фоне предшествующих заболеваний - цирроза печени, сахарного диабета, туберкулёза, злокачественных образований, лейкоза и др., а также при иммуносупрессивных состояниях. Вторичные септические очаги могут формироваться в лёгких, печени, головном мозге, почках, миокарде, брюшине, формируя на фоне выраженной интоксикации проявления соответствующих клинических вариантов - менингитов и менингоэнцефалитов, миокардитов и эндокардитов, гепатитов, нефритов при общем тяжёлом состоянии больных. В этих случаях заболевание может осложнить развитие инфекционно-токсического шока. Хроническая форма. По характеру развития напоминает хрониосепсис; проявляется вялым течением, субфебрилитетом, прогрессивным похуданием. Временами у больных появляются боли в животе, тошнота, рвота и жидкий стул. Течение заболевания могут сопровождать артриты, кератиты, конъюнктивиты, вагиниты и вульвовагиниты.  Субклиническая форма (бактерионосительство). Характерно выделение возбудителя с испражнениями при отсутствии клинических признаков заболевания, но с нарастанием титров специфических антител в крови. Длительность бактериовыделения в большинстве случаев не превышает 1 мес. 

Диагностика Кампилобактериоза:

Лабораторная диагностика  Основу составляет обнаружение бактерий в испражнениях, крови и других биологических жидкостях. Для выделения кампилобактеров применяют селективные питательные среды, подавляющие рост сопутствующей бактериальной флоры. Также определяют специфические антитела в РСК, РПГА, ИФА, РКА и иммунофлюоресцентным методом, однако сроки достоверного нарастания титров антител (2-я неделя) снижают диагностическую ценность серологических методов. Дифференциальная диагностика  Гастроинтестинальную форму кампилобактериоза следует отличать от других острых кишечных инфекций (что клинически крайне затруднительно), а также от хирургических заболеваний органов брюшной полости. В части случаев формированию подозрения на кампилобактериоз помогает возникновение признаков реактивного артрита или экзантемы через 1-3 нед после начала диареи. Генерализованную форму необходимо дифференцировать от септических состояний различной этиологии, менингитов, пневмонии. Хроническая форма заболевания требует дифференциальной диагностики с бруцеллёзом, иерсиниозами, токсоплазмозом. 

62- Специфические осложнения брюшного тифа 1. Кишечное кровотечение 2. Перфоративный перитонит 3. Инфекционно-токсический шок

Кишечное кровотечение развивается чаще на третьей недели заболевания, когда в кишечнике образуются язвы. Образование язва сопровождается повреждением стенки сосуда, ее разрушением. В зависимости от характера повреждения стенки сосуда кровотечение может быть незначительным или профузным. При этом в кале могут наблюдаться свежая кровь, сгустки крови или он имеет черный вид – такой кал называют меленой. Для определения следов крови в кале используют реакцию Грегерсена.Массивное кишечное кровотечение является одним из грозных осложнений брюшного тифа и сопровождается резким снижением температуры и артериального давления, при этом значительно учащается пульс и возникает сильная жажда. Таким клинические проявления, которые присоединяются к типичным симптомам брюшного тифа, должны служить основанием для того, чтобы заподозрить развитие кишечного кровотечения. Перфоратифный перитонит развивается, чаще всего, на 3-4 неделе болезни. При этом возникает прободение язвы кишечника, как правило, в подвздошной кишке недалеко от места ее перехода в слепую кишку.  Первыми симптомами развития такого осложнения брюшного тифа как перфорация являются: 1. Внезапная боль в области живота. Даже небольшая болезненность должна вызвать подозрение на прободение, так как на фоне status typhosus и близких к нему состояний, выраженной болезненности может и не быть.2. Сокращение и напряжения мышц живота.3. Положительный симптом раздражения брюшины – симптом Щеткина-Блюмберга.Неспецифические осложнения брюшного тифа К неспецифическим осложнениям брюшного тифа относятся те заболевания, развитие которых вызвано присоединением вторичной инфекции. К таким состояниям следует отнести пневмонию, менингиты, паротиты, стоматиты, тромбофлебиты и так далее.

63-Забор материала для серологического исследования.

При заборе всего материала используется только одноразовый инструментарий. Для того, чтобы материал не попал мимо пробирки, а также желая исключить возможное инфицирование персонала и пациентов, взятие венозной крови осуществляется «закрытым способом». Также в плановом порядке в Клинике проводятся и лабораторная диагностика по многим направлениям, в процессе которой применяются только современные материалы и методы. Так, к примеру, посредством иммунохемилюминисцентного метода, осуществляемого в режиме "Cito" («быстро»). Для диагоностирования таких заболеваний, которые передаются половым путем, производят целый ряд взаимодополняющих тестов — культуральное исследование, исследование методом гибридного захвата, которое является одним из последних достижений диагностики, а также ПЦР- анализ в реальном времени. Диагностированию генетических патологий у плода, а также выявлению бесплодия уделяют особенное внимание. Для этого пользуются компьютерными программами, позволяющими рассчитать процент риска возникновения патологических отклонений. Делается это в 1 или 2 триместр беременности на основе гормонального тестирования крови будущей мамы. Риск патологий выявляют по 13, 18 и 21 хромосомам, а также учитывая дефекты невральной трубки с помощью специализированных компьютерных программ. В большинстве случаев семейные пары, страдающие бесплодием, имеют сочетанные нарушения репродуктивной системы. Не только у женщины могут быть проблемы, приводящие к невозможности забеременеть. В 35-40% случаев по статистике встречается мужской фактор бесплодия. Вот почему очень важно, чтобы в программу обследования бесплодной супружеской пары, входила спермаграмма - исследование спермы. Для того, чтобы анализ спермы был достоверным необходимы соблюсти определенные условия: Воздержание от половой жизни должно быть не менее 3 дней, но и не более 7 дней. В течение недели, перед сдачей анализа, необходимо ограничить потребление алкоголя, и жирной пищи, желательно снизить количество выкуриваемых сигарет. В течение недели, перед сдачей спермаграммы, необходимо отказаться от посещения сауны или бани. 64- Клинические особенности паратифов А и В.

Паратиф А и В, как правило, начинается постепенно с нарастания признаков интоксикации (повышение температуры, возрастающая слабость), присоединяются диспепсические явления (тошнота, рвота, жидкий стул), катаральные (кашель, насморк), розеолезно-папулезная сыпь и язвенные поражения лимфатической системы кишечника. Особенности клинических проявлений при паратифе А. Заболевание обычно начинается более остро, чем паратиф В, инкубационный период от 1 до 3 недель. Сопровождается диспепсическими расстройствами и катаральными явлениями, возможно покраснение лица, герпес. Сыпь, как правило, появляется на 4-7 день болезни, часто обильная. В течение болезни обычно бывает несколько волн подсыпаний. Температура ремиттирующая или гектическая. Селезенка увеличивается редко. В периферической крови часто наблюдается лимфопения, лейкоцитоз, сохраняются эозинофилы. Серологические реакции часто отрицательные. Большая возможность возникновения рецидивов, чем при паратифе В и брюшном тифе. Особенности клинических проявлений паратифа В. Инкубационный период значительно короче, чем при паратифе А. Клиническое течение отличается большим разнообразием. При передаче инфекции через воду наблюдается постепенное начало болезни, относительно легкое его течение.

Когда сальмонелла проникает вместе с пищей и происходит ее массивное поступление в организм, преобладают желудочно-кишечные явления (гастроэнтерит) с последующим развитием и распространением процесса на другие органы. При паратифе В чаще, чем при паратифе А и брюшном тифе, наблюдаются легкие и среднетяжелые формы болезни. Развитие рецидивов возможно, но реже. Сыпь может отсутствовать или, напротив, быть обильной, разнообразной, появиться рано (4-7 день болезни), селезенка и печень увеличиваются раньше, чем при брюшном тифе.

65- Ректороманоскопия

метод медицинской диагностики при котором производится визуальный осмотр слизистой оболочки прямой кишки и в некоторых случаях дистальных отделов сигмовидной кишки. Исследование осуществляется с помощью специального прибора, ректороманоскопа. Он представляет собой трубку, которая содержит в себе осветительный прибор и устройство подачи воздуха. Воздухом раздувается полость прямой кишки, затем система подачи воздуха отсоединяется и устанавливается окуляр.

Данная процедура используется для выявления различных новообразований прямой кишки, помимо визуального наблюдения зачастую имеется возможность взятия биопсии подозрительного участка стенки прямой кишки.