12.9. Заболевания, передаваемые половым путем

В последние годы отмечается увеличение частоты возникновения заболеваний, передаваемых половым путем, в том числе и во время беременности.

Так, хламидийную инфекцию обнаруживают у 12 % женщин, гонорею — у 2—3 %, сифилис — у 1—2 %, генитальный герпес — у 1 %, ВИЧ — у 0,4 %. Сифилис. Клиническая картина. В зависимости от клинического течения различают первичный, вторичный и третичный сифилис.

Первичный сифилис возникает после инкубационного периода продолжительностью 10—90 дней (обычно в течение 6 нед). Для беременных наиболее характерны шеечный шанкр (внедрение возбудителя в размягченную шейку матки) и твердый шанкр, который обычно самостоятельно регрессирует через 2—6 нед. Наличие твердого шанкра часто сопровождается безболезненным увеличением паховых лимфатических узлов.

Спустя примерно 8 нед после заживления твердого шанкра развивается вторичный сифилис в виде различной кожной сыпи, а также алопеции. Следует отметить, что проявления вторичного сифилиса остаются незамеченными у 25 % беременных. Третичный сифилис развивается с 3-го по 6-й год от начала заболевания, а иногда даже через 10 лет после заражения.

Установлено, что бледная трепонема проходит через плацентарный барьер и может вызвать инфицирование плода. Максимальная частота врожденного сифилиса плода отмечается при первичном сифилисе у матери и поздней латентной инфекции.

Под влиянием сифилитической инфекции плацента становится большой, отечной, ворсины утрачивают ветвистость, уменьшается число кровеносных сосудов в ворсинах, местами вплоть до их полного исчезновения, отмечаются некротические изменения в пупочном канатике, где обнаруживают бледные трепонемы спирохеты. При сифилисе поражаются внутренние органы плода, включая интерстициальные изменения в легких, печени, селезенке и поджелудочной железе.

Диагностика. В диагностике сифилиса важное место занимают серологические исследования: реакция связывания комплемента (РСК) с ли-пидными антигенами — реакция Вассермана (RW), комплекс серологических реакций (КСР), реакция иммунобилизации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Серологические исследования проводят при первом обращении беременной в женскую консультацию. В арсенале серодиагностики, кроме того, имеются еще два специфических серологических теста — реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) и иммуно-ферментный анализ (ИФА). РПГА может быть использован как поисковый тест и обе реакции — как специфические тесты для подтверждения диагноза. RW становится положительной лишь через 2—4 нед после возникновения первичной сифиломы.

С целью подтверждения диагноза врожденного сифилиса плода показано проведение кордоцентеза. При УЗИ плода обнаруживают асцит, гепато-спленомегалию, обструкцию желудочно-кишечного тракта и плацентомега-лию. При допплерометрии выявляют нарушения маточно-плацентарно-пло-дового кровотока, при кардиотокографии — признаки хронической гипоксии плода.

Для профилактики врожденного сифилиса рекомендуется трехкратное серологическое обследование беременных: в первой половине беременности (при посещении акушера-гинеколога для постановки на учет по беременности) и во второй ее половине (в 24—28 нед, но не позднее оформления дородового отпуска по беременности).

Женщины, у которых после полноценного лечения наступила стойкая негативация КСР (отрицательные результаты по меньшей мере в течение года до наступления беременности), профилактическому лечению во время беременности не подлежат. Исключение могут составить лишь женщины с сохраняющейся выраженной позитивностью РИТ и/или РИФ без тенденции к их снижению. Женщины, получившие превентивную противосифилитическую терапию, также не подлежат дальнейшему лечению во время беременности.

Лечение. Специфическое лечение беременных проводят в соответствии со стадией заболевания препаратами пенициллинового ряда (новокаиновая соль пенициллина, экстенциллин, ретарпен, тардоциллин).

Профилактическое лечение беременных проводят по одной из следующих методик.

1. Водорастворимый пенициллин вводят по 400 000 ЕД 8 раз в сутки в течение 14 дней.

2. Новокаиновую соль бензилпенициллина вводят по 600 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 14 дней.

3. Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 вводят в дозе 1 200 000, 1 800 000 и 1 500 000 ЕД соответственно 2 раза в неделю, на курс 7 инъекций.

• Если специфическое лечение проведено в первые месяцы беременности, то профилактическое лечение должно быть начато не позднее 24— 28 нед. Если специфическое лечение проводят в более поздние сроки беременности, то профилактическое лечение следует за ним без перерыва.

Трихомоноз. Трихомоноз выявляют у 3,6—9,1 % беременных. Клиническая картина. Заболевание нередко сопровождается обильными жидкими выделениями из половых путей, зудом в области наружных половых органов различной интенсивности, дизурическими явлениями. Во время беременности заболевание протекает по типу многоочагового поражения мочеполовых органов. В воспалительный процесс вовлекаются влагалище, большие железы преддверия влагалища, шейка матки, мочеиспускательный канал. Характерно развитие эрозивных и язвенных вульвитов и вагинитов.

Диагностика. Для установления диагноза необходимо исследование влагалищного содержимого: при микроскопии выявляют трихомонады.

Лечение. В первой половине беременности применяют местные виды терапии (обработка влагалища октиносептом), со второй половины, т.е. не ранее чем в 20 нед, — флагил (метронидазол, трихопол, клион) внутрь в курсовой дозе 5 г (по 0,25 г 2 раза в день после еды) в течение 10 дней.

Хламидиоз. Заболевание диагностируют у 3—12 % беременных. При хла-мидийной инфекции могут развиться уретрит, слизисто-гнойный церви-цит, острый сальпингит. У таких беременных происходят преждевременные роды, отмечаются дородовое излитие околоплодных вод, их инфицирован-ность, а у 10—30% детей через 1—3 мес развивается хламидийная пневмония.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании результатов применения прямого иммунофлюоресцентного метода и при обнаружении хла-мидий в соскобе слизистой оболочки уретры и цервикального канала.

Лечение. См. Урогенитальный хламидиоз.