Методичні вказівки для самопідготовки

Підготовка до заняття

Самопідготовку доцільно починати з повторення анатомії та функції щитовидної залози. За підручником, матеріалами лекції та додатковою літературою вивчить питання, що стосуються частоти, розповсюдження, етіології та патогенезу РЩЗ.

Слід пам'ятати, що клінічний перебіг захворювання значною мірою залежить від морфологічної структури пухлини. Так, папілярна аденокарцинома, що зустрічається найчастіше, метастазує переважно лімфогенно і має сприятливий прогноз. Фолікулярна ж

аденокарцинома метастазує частіше гематогенно, тому частіше зустрічаються віддалені метастази. Взагалі ці види пухлин ростуть досить повільно. Недиференційований рак має бурхливий перебіг і генералізоване метастазування.

Зона реґіонарного метастазування представлена лімфатичними вузлами вздовж глибокої яремної вени, загрудинними, паратрахеальними, ланцюжком вузлів вздовж додаткового нерва і гілок поверхневої артерії шиї. Віддалені метастази РЩЗ спостерігаються в 10-15% випадків. Найчастіше уражаються легені та кістки.

Вивчаючи клінічні симптоми РЩЗ, впорядкуйте їх за прийнятою на кафедрі онкології схемою опорних симптомів.

Під час підготовки до заняття з'ясуйте цінність та інформативність інструментальних методів дослідження (термографії, УЗД, сцинтиграфії та ін.). При вивченні методів лікування РЩЗ слід знати, що воно може бути радикальним і паліативним. До радикальних відносять субтотальну тиреоідектомію або гемітиреоідектомію з резекцією перешийку у хворих з I та II стадіями, а також комбіноване лікування, а саме: передопераційну променеву терапію 30-50 Гр, та тиреоідектомію з лімфатектомією у хворих з III стадією.

До паліативного лікування відносять променеву терапію та гормонотерапію тиреоідіном та трийодтироніном. Слід звернути увагу на те, що при занедбаному раку щитовидної залози високої диференціації задовільних результатів можна досягти за допомогою лікування радіоактивним йодом та гормонотерапією. Ремісію можливо одержати у 61,3% хворих.

Робота в клініці з хворим

Починаючи роботу з хворими, слід пам'ятати, що патогномонічних симптомів, які дозволяли б діагностувати ранні форми РЩЗ, немає. Незважаючи на те, що клінічне обстеження (опитування, вивчення анамнезу, огляд, пальпація) залишається ведучим методом на перших етапах діагностики, воно має малу інформативність під час виявлення ранніх форм раку, дозволяючи вірно запідозрити малігнізацію вузла у щитовидній залозі у 12-22% хворих, що знаходяться на диспансерному спостереженні. До клінічних симптомів, що вказують на можливість злоякісної трансформації у щитовидній залозі, відносять прискорений ріст вузла за останні 6 місяців та ущільнення його консистенції.

Доклінічний етап діагностики пухлин щитовидної залози полягає у ретельному дослідженні її стану під час профілактичних оглядів і при курації хворих з іншими хворобами.

Анамнез. При опитуванні хворого слід звернути увагу на утруднене ковтання, зміну тембру голосу, кашель, появу пухлинного новоутворення на шиї; уточнити час появи і можливі причини зобу, характер його розвитку, наявність ознак стискування органів шиї, симптомів порушення функції щитовидної залози. Важливе значення має місце мешкання хворого. Можлива наявність тривалого "зобного" анамнезу. Так, іноді період від виникнення зобу до появи ознак малігнізації складає від 5 до 20 років і більше.

При об'єктивному обстеженні визначається наявність зобу, ступінь збільшення щитовидної залози. Пальпація залози дозволяє уточнити розміри пухлини, консистенцію її, щільність, виявити пульсацію. З'ясовується зв'язок із сусідніми органами і тканинами, наявність метастатичних лімфовузлів. Для виявлення метастазів раку щитовидної залози досліджують також стан органів руху та опору, нервової системи, органів дихання.

Планування додаткового обстеження

З метою диференціальної діагностики РЩЗ використовують сцинтиграфію, лунографію, термографію, ангіографію, які мають різну інформативність. Враховуючи те, що РЩЗ на ранніх етапах формування можливо знайти тільки у тому випадку,якщо він розвивається на фоні попередніх доброякісних процесів, то активне виявлення, обстеження і адекватне лікування хворих з "вузлами" у щитовидній залозі сприяє ранній діагностиці раку та його профілактиці.

З додаткових методів обстеження найбільш інформативними є лунографія, діагностична пункція з наступним цитологічним дослідженням мазків та тиреоідолімфографія.

Ультразвукове сканування (лунографія) дозволяє одержати зображення щитовидної залози,виявити наявність у ній пухлини за різницею щільності нормальної і пухлинної тканини.

Тиреоідолімфографія - метод рентгенконтрастного дослідження щитовидної залози. Через голку для підшкірних ін'єкцій в кожну частку залози вводять 4-5 мл верографіну і виконують знімки безпосередньо після введення контрастної речовини. Характерними ознаками для злоякісної пухлини є порушення контрастування контуру частки, що вражена, нерівність меж дефектів наповнення, що відповідають вузлу пухлини. За допомогою цього методу можливо виявити пухлини діаметром 0,3 -0,5 см.

Сцинтиграфічне дослідження щитовидної залози, що виконується у більшості лікувальних закладів, як єдиний метод додаткового обстеження має досить низьку інформативність у діагностиці ранніх форм раку (41,2%).

Заключним методом комплексної діагностики, що застосовується у сумнівних випадках, є термінове гістологічне дослідження під час операції.

Диференціальний діагноз

Злоякісні пухлини щитовидної залози слід диференціювати з доброякісними утвореннями, в першу чергу з вузловим зобом.

Для останнього є характерною більш чітка округла форма, гладка поверхня, іноді еластична консистенція. Зникнення сферичності контурів залози або поява у зобі, що існував раніше, більш щільних ділянок завжди повинно викликати підозру на злоякісну пухлину.

Необхідно також диференціювати злоякісні пухлини з гострими і підгострими тиреоідітами та струмітами специфічного (туберкульоз, сифіліс) і неспецифічного характеру. Для гострих тиреоідітів характерне рівномірне збільшення щитовидної залози при збереженні контурів. Вони мають швидкий розвиток, їх перебіг супроводжується субфебрильною температурою.

Туберкульозні і сифілітичні тиреоідіти спостерігаються рідко. При туберкульозі враження залози дифузне, розвиток хвороби поступовий, збільшення залози чергується із зменшенням, супроводжується утворенням фіброзу, рубців і зрощень з оточуючими тканинами і навіть шкірою. Розпізнавання можливе тільки при гістологічному дослідженні.

При зобі Ріделя найчастіше уражається одна частка; процес має швидкий розвиток, зоб набуває дерев'янисту щільність, але його поверхня залишається кульоподібною і гладкою. Також характерна нерухомість щитовидної залози і стискування оточуючих тканин, що супроводжується задишкою, зміною тембру голосу, порушенням ковтання.

Зоб Хашимото спостерігається майже виключно у жінок. Звичайно має прояв дифузного, двобічного враження всієї залози, характеризується значною щільністю, але меншою ніж при зобі Ріделя, іноді викликає стискування трахеї. Часто бувають симптоми гіпотиреоза, спостерігається лімфоцитоз.

Зоб Хашимото розглядають як аутоімунне захворювання, на фоні його можливий розвиток ретикулосаркоми щитовидної залози.

Злоякісні пухлини щитовидної залози слід також диференціювати з позаорганними пухлинами шиї, метастазами у лімфатичні вузли з різних органів, ретикульозами.

Контрольні питання з початкових знань

1. Анатомічна будова щитовидної залози

2. Лімфостік від щитовидної залози

3. Кровопостачання щитовидної залози

4. Гістологічна будова щитовидної залози

5. Функціональна взаємозалежність між гіпофізом та щитовидною залозою

6. Інкреторна функція щитовидної залози

Контрольні питання за темою "Рак щитовидної залози"

1. Епідеміологія раку щитовидної залози

2. Етіологія раку щитовидної залози

3. Патоморфологічна класифікація раку щитовидної залози

4. Класифікація раку щитовидної залози за стадіями

5. Шляхи розповсюдження раку щитовидної залози

6. Клініка раку щитовидної залози і її залежність від гістологічної будови

7. Диференціальна діагностика раку щитовидної залози

8. Методи діагностики раку щитовидної залози

9. Методи лікування раку щитовидної залози

10. Результати лікування раку щитовидної залози

Т е м и Н Д Р С

1. Віддалені результати лікування раку щитовидної залози у Запорізькій області

2. Аналіз занедбаних випадків раку щитовидної залози

3. Порівняння інформативності УЗД і радіоізотопного дослідження щитовидної залози

Ситуаційні задачі

1. Під час профілактичного огляду у хворої 32 років знайдено пухлиноподібне утворення у лівій частці щитовидної залози розмірами 4*6 см твердої консистенції. Шийні лімфовузли не збільшені. Пульс 76 уд. на хв.

Про яке захворювання слід думати і якими додатковими дослідженнями можна уточнити діагноз?

2. У хворої 46 років при обстеженні виявлений твердий вузол розмірами 3*4 см у нижньому полюсі правої частки щитовидної залози. При радіометрії констатовано, що через 6 годин після прийому радіоактивного йоду 30% препарату утилізовано щитовидною залозою.

Про що свідчать результати радіометрії? Яке лікування слід призначити?

3. У хворої 43 років знайдено збільшення лівої частки щитовидної залози. При скануванні у лівій частці виявлена ділянка з різким зниженням накопичення радіоактивного йоду.

Ваш діагноз? Як слід лікувати хвору?

4. Хвора К., 46 років. Помітила у правій половині шиї невеликий вузол, який за останні декілька місяців почав швидко збільшуватись. Вузол спричиняє незручності при по- вороті шиї і викликає утруднення при ковтанні.

О б 'є к т и в н о. У правій половині шиї видно пухлину розмірами 2*2 см, безболісна при пальпації, щільна, рухома, зміщується у всіх напрямках. При скануванні щитовидної залози помічено поглинання ¹³¹І лівою часткою щитовидної залози, правою половиною ізотоп не поглинається - "холодний" вузол. При скануванні селенметіоніном виявлено поглинання ізотопу ділянкою "холодного" вузла. Лунограма щитовидної залози: у правій частці визначається округлий лунонегативний вузол без чітких меж з неоднорідною внутрішньою структурою.

Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз.

Складіть план обстеження і лікування.

Відповіді на задачі

1. Слід думати про вузловий еутиреоідний зоб. Діагноз можливо уточнити скануванням щитовидної залози з радіоактивним йодом та пункційною біопсією. При підозрі на рак слід рекомендувати оперативне лікування - геміструмектомію з резекцією перешийка.

2. Дані радіометрії вказують на наявність вузлового тиреотоксичного зобу. Показанням до операції є можливість малігнізації. Операція вибору - видалення частки залози з резекцією перешийка.

3. Дані сканування указують на наявність пухлинного вузла у лівій частці щитовидної залози. Попередній діагноз - рак щитовидної залози. Після додаткового обстеження з метою морфологічного підтвердження діагнозу показане оперативне лікування.

4. Дані радіоізотопного сканування і УЗД вказують на наявність раку щитовидної залози. Після додаткового обстеження з метою морфологічного підтвердження діагнозу пока- зане оперативне лікування.

Л І Т Е Р А Т У Р А

1. Лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін.. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009.- 586 с.

2. Онкологія / За ред. проф. І.Б. Щепотіна. – К.: Книга плюс, 2006. – 496 с.

3. Шевченко А.І. із співавт. Онкологія / Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів ІІІ-ІV рівня акредитації. – Запоріжжя.- 2011.- 457 с.

4. Шевченко А.І. Онкологія: Навчально-наочний посібник до самостійної роботи студентів 5,6-го курсів вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації та лікарів-інтернів / Шевченко А.І., Колеснік О.П., Сидоренко О.М. – Запоріжжя: ЗДМУ, 2012.- 72 с.

5. Шевченко А.І. Паліативна допомога онкологічним хворим: Навчальний посібник.- Запоріжжя: ЗДМУ, 2006.- 121 с.

6. Онкологія: підручник / Г.В. Бондар, Ю.В. Думанський, О.Ю. Попович та ін.; за ред. Г.В. Бондаря, Ю.В. Думанського, О.Ю. Поповича.- К.: ВСВ «Медицина», 2013.- 544 с.

Короткий українсько-російський словник

Ланцюжок - цепочка

Занедбаний - запущенный

Лунографія - эхография

Межа - граница

Сприятливий - благоприятный

Методичні вказівки склав д.мед.н., проф. А.І. Шевченко