2. Заболевания вегетативной нервной системы. Классификация, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение.

Вегетативная нервная система играет ключевую роль в поддержании гомеостаза и быстрой адаптации к окружающей среде.

Типичные примеры поражений преимущественно периферического и центрального отделов вегетативной нервной системы - это соответственно первичная периферическая вегетативная недостаточность и мозговые системные дегенерации.

Классификация:

Выделяют генерализованные, сегментарные и локальные нарушения.

Вегетативная недостаточность первичная:

Для нее характерны ортостатическая гипотония , импотенция , нейрогенная дисфункция мочевого пузыря , нарушения потоотделения , отсутствие нейропатий . Этиология неизвестна; заболевание не наследуется. Обычно оно начинается постепенно в среднем возрасте. Его проявления, особенно ортостатическая гипотония , могут привести к инвалидности, однако продолжительность жизни не изменяется. Согласно клиническим и нейрофармакологическим данным, поражаются преимущественно постганглионарные симпатические нейроны . Количество клеток в симпатических ганглиях значительно уменьшается. Характерны низкая концентрация норадреналина в сыворотке в положении лежа, снижение реакции на тирамин , уменьшение обратного захвата норадреналина и повышенная чувствительность к нему. На ранних стадиях диагноз поставить трудно, поскольку сначала может наблюдаться только ортостатическая гипотония .

Описано три синдрома:

1. Острая или подострая периферическая вегетативная недостаточность- Это редкое заболевание возникает как во взрослом, так и в детском возрасте и характеризуется полным или частичным выпадением функции симпатической и парасимпатической нервной системы . Заболевание развивается в течение нескольких суток или недель. Исчезают зрачковые реакции , прекращается или уменьшается слезоотделение ,слюноотделение и потоотделение . Развивается импотенция , ортостатическая гипотония ,парез мочевого пузыря и парез кишечника. Часто повышается уровень белка в СМЖ .

Дегенерации подвергаются только безмиелиновые вегетативные волокна , тогда каксоматические и чувствительные нервы остаются сохранными. Считают, что это заболевание может быть разновидностью синдрома Гийена-Барре . Восстановление происходит в течение нескольких месяцев.

2.Хроническая периферическая вегетативная недостаточность или хроническая постганглионарная вегетативная недостаточность - заболевание, которое начинается в среднем и пожилом возрасте и характеризуется постепенным развитием ортостатической гипотонии , иногда в сочетании с импотенцией и нарушением функции тазовых органов . Пребывание в вертикальном положении в течение 5-10 мин приводит к снижению АД на 35 мм рт. ст. (при этом пульсовое давление уменьшается); тахикардии, бледности или тошноты не возникает.

3.Мозговые системные дегенерации- мультисистемные атрофии , хроническая преганглионарная вегетативная недостаточность - это группа заболеваний, включающих синдром Шая-Дрейджера, оливопонтоцеребеллярную атрофию и стрионигральную дегенерацию . Характерны, с одной стороны, ортостатическая гипотония , ангидроз , импотенция и другие нарушения функции тазовых органов , с другой - поражение ЦНС . Эти расстройства приводят к тяжелой инвалидности и смерти в течение нескольких лет.

Лечение симптоматическое. По возможности проводится лечение основного заболевания, но при этом вегетативные нарушения часто сохраняются.

 ортостатическая гипотония - прежде всего необходимо выявить усугубляющие ее факторы, которые можно устранить. Рекомендуется как можно больше увеличить потребление поваренной соли. Кровать должна быть с приподнятым головным концом; при этом уменьшается ночной диурез, ОЦК к утру снижается в меньшей степени, и утренняя ортостатическая гипотония сглаживается.

медикаментозное лечение.  

• флудрокортизон , который уменьшает выведение натрия почками и повышает чувствительность артериол к норадреналину. При длительном применении к нему часто добавляют препараты калия  

• бета-адреноблокаторы (пропранолол, пиндолол, ксамотерол), 

• симпатомиметики ( эфедрин ),

• антагонисты дофамина ( метоклопрамид ),

•  альфа-адреноблокаторы ( дигидроэрготамин ).

• десмопрессин уменьшает потерю жидкости, которая играет важную роль в возникновении ортостатической гипотонии . Препарат вводится интраназально, однократное применение перед сном предотвращает утреннюю ортостатическую гипотонию. 

• Октреотид п/к или в/в подавляет высвобождение гормонов ЖКТ, некоторые из которых обладают выраженным сосудорасширяющим и гипотензивным действием.

• эритропоэтин , который повышает систолическое АД в положении стоя на 20 мм рт. ст. и сглаживает ортостатическую гипотонию. назначают в дозе 25-75 МЕ/кг п/к или в/в 3 раза в неделю. 

Синдром вегетативной дистонии

Может возникать при эндокринных перестройках организма (пубертатный период, климакс), заболеваниях внутренних органов (панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз), аллергических и других заболеваниях. К вегетативной дистонии предрасполагают избыточные физические и психоэмоциональные нагрузки, частое недосыпание, нарушения суточных ритмов, воздействие стрессов, интоксикации (алкоголем, никотином и пр.).

• Клинические проявления. В клинической картине сочетаются вегетативная симптоматика и эмоциональные расстройства. Как правило, объективное обследование выявляет скудную симптоматику, хотя больные предъявляют массу жалоб и субъективно тяжело переносят имеющиеся нарушения. При преобладании тонуса симпатической нервной системы (симпатикотония) возникают типичные вегетативные кризы (панические атаки). 

• Гипервентиляционный криз также включает в себя сочетание вегетативных и аффективных нарушений. У больного наблюдаются усиленное, учащенное дыхание, ощущение нехватки воздуха с преимущественным затруднением вдоха. Возможно появление чувства кома в горле, «мурашек» на коже, похолодания рук и ног, неустойчивости походки. Появляется страх потерять сознание, умереть. Вследствие преходящей гипокалиемии возможно развитие гипервентиляционной тетании с напряжением мышц предплечий и кисти («рука акушера»), голеней и стоп (карпопедальные спазмы). Кисти и стопы становятся влажными, холодными на ощупь. Приступ может закончиться обмороком.

• Ваготонические кризы сопровождаются брадикардией, затруднением дыхания, покраснением кожи лица, потливостью, саливацией, понижением АД, желудочно-кишечными дискинезиями. Возможно снижение уровня глюкозы в крови. Приступ также может заканчиваться кратковременной утратой сознания. У отдельных больных возможны аллергические явления в виде крапивницы или отека Квинке. Такие кризы могут провоцироваться пребыванием в душном помещении, несвоевременным приемом пищи («голодный обморок»), интенсивными нагрузками, волнением.

• Смешанные кризы проявляются сочетанием симптомов, типичных для преобладания тонуса симпатической или парасимпатической нервной системы, либо поочередным их появлением.

• Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагностика вегетативной дистонии преимущественно клиническая.

• Лечение включает устранение основного предрасполагающего фактора (нормализация образа жизни, устранение токсических воздействий). Физические нагрузки должны быть адекватными, показаны соблюдение правильного режима труда и отдыха, рациональное питание. В случае преобладания активности симпатического отдела нервной системы назначают седативные средства (валериана, пустырник, боярышник), по

• показаниям - бензодиазепиновые производные (диазепам, альпразолам), альфа- и бета-адреноблокаторы (пропранолол, атенолол). При преобладании тонуса парасимпатической системы используют средства, повышающие АД (кофеин, кордиамин), холинолитики центрального и периферического воздействия (атропин, беллатаминал).

• В связи с частым сочетанием вегетативных и эмоциональных нарушений применяют антидепрессанты, противотревожные (анксиолитики) и снотворные препараты.

3. Профилактика цереброваскулярных заболеваний. Особенности первичной и вторичной профилактики.

Профилактика инсульта должна осуществляться врачами первичного звена, которые при осмотре практически здоровых людей будут выявлять и учитывать все факторы риска и вовремя брать их под контроль. По результатам таких осмотров будет выявлен контингент, наиболее предрасположенный к развитию цереброваскулярных заболеваний.

Мероприятия первичной профилактики направлены на устранение или уменьшение воздействия факторов риска инсульта

1. Нормализация давления (целевой уровень – ниже 140/90 мм рт.ст.). Лечение АГ включает общие мероприятия (диета, изменение образа жизни) и лекарственную терапию, которую подбирают индивидуально. Адекватная гипотензивная терапия позволяет снизить риск развития инсульта приблизительно на 40%.

2. Коррекция и поддержание оптимального уровня холестерина и глюкозы в крови.

3. Профилактика инсульта у больных с нарушениями ритма сердца.

4. Профилактика ишемического инсульта у больных с атеросклеротическими изменениями сонных артерий.

5. Профилактическое применение антиагрегантов.

вторичная профилактика инсульта у лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт, направлена на устранение или ослабление корригируемых факторов риска ишемического инсульта.

Основные направления вторичной профилактики инсульта:

• лечение артериальной гипертонии;

• прекращение или уменьшение курения;

• диета и/или прием гиполипидемических препаратов;

• прием антиагрегантов;

• прием антикоагулянтов;

• каротидная эндартерэктомия.

4. Обсессивно-компульсивное расстройство (клиника, диагностические критерии по МКБ-10, лечение)

Клиника

Жалобы на повторяющиеся тягостные обсессивные мысли, образы или влечения, воспринимающиеся как бессмысленные, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному и вызывают безуспешную попытку сопротивления. Компульсивные действия или ритуалы представляют собой повторяющиеся вновь и вновь стереотипные поступки, смысл которых заключается в предотвращении каких-либо объективно маловероятных событий. Обсессии и компульсии переживаются как чужеродные, абсурдные и иррациональные. Пациент страдает от них и сопротивляется. Наиболее часто встречается навязчивый страх загрязнения (мизофобия), навязчивые сомнения, сопровождающиеся компульсивными проверками, и навязчивая медлительность, при которой обсессии и компульсии объединены и пациент очень медленно выполняет повседневные дела.