Клиническая картина
Клиническая картина ГЭРБ весьма многообразна и вариабельна. Клиника ГЭРБ может быть типичной и атипичной, с характерными симптомами или клиническими «масками» (коронарная маска, легочная маска, отоларингологическая маска и др.).
Среди типичных симптомов ГЭРБ центральное место занимает изжога (ощущение жжения за грудиной, распространяющееся вверх, вплоть до шеи), которая встречается в 83—85% случаев и появляется вследствие длительного контакта кислого (pH < 4,0) рефлюксанта со СО пищевода и развития РЭ [1,28,29].
Интенсивность изжоги зависит от концентрации Н+ -ионов в рефлюксанте, частоты и длительности его контакта со СО пищевода.
Утверждают, что частота и выраженность изжоги у больных ГЭРБ примерно одинакова при эндоскопически негативной и эндоскопически позитивной ГЭРБ, а, следовательно, не существует клинических критериев, позволяющих дифференцировать выраженность поражения СО пищевода при ГЭРБ.
Для подтверждения диагноза ГЭРБ необходимо, чтобы изжога появлялась не реже, чем 3 раза в неделю и отчетливо влияла на качество жизни (КЖ) больных. Однако и меньшая частота и выраженность изжоги не исключает диагноза ГЭРБ, так как появление изжоги вряд ли может быть обусловлено чем-либо иным, кроме ГЭРБ и РЭ. Существуют непрямые доказательства и клинические данные, подтверждающие, что не менее 3/4 пациентов, у которых основным или единственным симптомом является изжога, страдают ГЭРБ.
Одним из ведущих симптомов ГЭРБ является кислая отрыжка и/или кислая регургитация (срыгивание), которые встречаются у 52% больных.
Ряд авторов считает кислую регургитацию вторым по значимости и частоте симптомом ГЭРБ, описывая ее как ощущение кислого содержимого в ротовой полости. В ее основе лежит кислый ГЭР, протекающий на фоне недостаточности обоих сфинктеров пищевода (нижнего и верхнего).
Именно у пациентов с «проксимальным» рефлюксом возникает обычно легочная и ларингеальная симптоматика, маскирующая ГЭРБ.
Третьим по частоте (20%) симптомом ГЭРБ является дисфагия, которая в ряде случаев сочетается с болями в горле при глотании [45].
Вместе с тем дисфагию вряд ли можно признать патогномоничным симптомом ГЭРБ: она более характерна для таких заболеваний пищевода, как ахалазия кардии, осложнение ГЭРБ рубцовой стриктурой пищевода или развитием опухолевого процесса.
При неосложненной ГЭРБ дисфагия имеет эпизодический, преходящий характер, обусловлена моторной дискинезией, застойной волной сокращения и/или спазмом пищевода и, как правило, со временем не нарастает. При рубцовой стриктуре пищевода и особенно при аденокарциноме дисфагия неуклонно усугубляется и сопровождается прогрессирующим снижением массы тела. Реакцией на поступление кислого рефлюксанта в пищевод может быть внезапное обильное выделение слюнными железами слегка кислого или солоноватого секрета.
Маски гэрб
Из непищеводных масок ГЭРБ следует прежде всего назвать легочную, которая встречается у 6—10% больных [11] и характеризуется упорным непродуктивным хроническим кашлем, бронхообструктивным синдромом, рецидивирующей пневмонией и бронхиальной астмой.
В 43% случаев хронический кашель является чуть ли не единственным проявлением ГЭРБ [31], который удается ликвидировать только приемом ингибиторов протонной помпы (ИПП).
ГЭРБ и РЭ выявляют у 47—64% детей и 33—90% взрослых, страдающих бронхиальной астмой [13]. Причем у этих больных болезнь приобретает более тяжелое, гормонозависимое течение. Лечение ГЭРБ облегчает симптоматику бронхиальной астмы [46].
Менее часто встречается ларингеальная маска ГЭРБ.
У этих больных наблюдается развитие хронического ларингита, фарингита, а также злокачественных новообразований в гортани, на голосовых связках [47]. Причины частой вовлеченности легочной системы и ЛОР-органов в патологический процесс при ГЭРБ еще не до конца выяснены.
Механизм влияния ГЭРБ на развитие и течение бронхиальной астмы может быть различным:
1) стимуляция парасимпатических рецепторов дистальных отделов пищевода с развитием бронхообструкции (рефлекторная теория) или
2) микроаспирация кислого желудочного содержимого (кислая регургитация) в бронхиальные пути (рефлюксная теория) [11].
Патологический процесс в ЛОР-органах при ГЭРБ объясняют чаще всего непосредственным воздействием кислого рефлюксанта на гортань и глотку при повторных срыгиваниях. Клинически он проявляется грубым «лающим» кашлем, першением в горле, осиплостью голоса (дисфония), особенно по утрам, и существенно повышает риск развития рака гортани [47].
Еще одной клинической маской ГЭРБ может быть боль в нижней части грудины, имитирующая стенокардию.
Коронарная маска ГЭРБ характеризуется появлением жгучих, давящих болей в нижней части грудины с весьма широкой иррадиацией (в руку, челюсть, спину) и описывается как «non-cardiac chest pain».
Считают, что в 52,4% случаев загрудинная боль, не связанная с ИБС, обусловлена ГЭРБ.
Она нередко появляется вскоре после приема пищи, сопровождается ощущением боли и комка в горле при глотании (одинофагия), усиливается при наклоне туловища вперед и может купироваться приемом антацидов.
Причинами болевого синдрома при ГЭРБ являются: диффузный спазм пищевода, гипертензия в зоне НПС, застойная волна сокращения пищевода.
Некоронарная боль при ГЭРБ, имитирующая стенокардию, купируется приемом ИПП и миотропными релаксантами [49], но может исчезать и после приема нитроглицерина (сублингвально).
Однако у пожилых людей нельзя исключить возможность сочетанного течения ГЭРБ и ИБС, когда в целях дифференциации эзофагеальных и коронарных загрудинных болей приходится прибегать к ЭКГ и даже к коронарографии.
ГЭРБ может сочетаться с синдромами функциональной диспепсии и раздраженной кишки, причем отмечается их взаимовлияние (overlap syndromes), что в ряде случаев сопровождается расстройством психического здоровья и социальной функции больных [7].
В части случаев ГЭРБ сочетается с ЯБ ДПК.
У ЯБ ДПК и ГЭРБ можно обнаружить много общего:
1) оба патологических процесса поражают верхние отделы пищеварительного тракта и относятся к группе кислотозависимых заболеваний;
2) изжога является ведущим симптомом ГЭРБ и одной из жалоб при ЯБ ДПК;
3) при ЯБ ДПК и ГЭРБ определяют нарушения в психоэмоциональной и вегетативной сферах больных, а при специальном обследовании нередко выявляют признаки тревожно-депрессивного синдрома, в связи с чем их обоснованно относят к заболеваниям психосоматической природы [50];
4) одним из ведущих факторов патогенеза ГЭРБ являются нарушения двигательной функции пищевода, желудка и ДПК, снижение тонуса НПС; в патогенезе ЯБ ДПК также важную роль играют моторные нарушения желудка и ДПК, дисфункция пилорического сфинктера.
Вместе с тем у ЯБ ДПК и ГЭРБ имеются и существенные различия:
1) в клинической картине рецидива ЯБ ДПК доминирует болевой синдром, а при ГЭРБ — мучительная изжога;
2) в патогенезе ЯБ ДПК в 70—80% случаев принимает участие Нр-инфекция, а при ГЭРБ, по данным большинства авторов, Нр-инфекция выполняет преимущественно протективную (защитную) роль, препятствуя каким-то образом развитию РЭ, ПБ и аденокарциномы пищевода;
3) согласно известному постулату К. Schwartz (1910), «нет кислоты (НС1) — нет язвы», в то время как ГЭРБ, РЭ и их грозные осложнения (ПБ и аденокарцинома пищевода) развиваются и при кислом, и при щелочном гастроэзофагеальном рефлюксе;
4) ЯБ ДПК практически никогда не подвергается малигнизации, а ГЭРБ в 10% случаев осложняется ПБ (предрак) и в 0,5% — аденокарциномой пищевода [36].
Осложнения ГЭРБ.
Наиболее серьезными осложнениями ГЭРБ, как уже указывалось, являются ПБ (предрак) и аденокарцинома дистальной части пищевода — перстневидноклеточная или инфильтративная (развивается в 6—8%). ПБ чаще диагностируют у мужчин (10:1) после 70 лет. Одним из факторов риска ПБ является ожирение. Установлено, что при избыточной массе тела риск развития ПБ увеличивается в 2,5 раза [51]. Нр-инфекция при ПБ встречается крайне редко. Было показано, что эрадикация Нр, снижая заболеваемость язвенной болезнью и раком дистальных отделов желудка, в то же время повышает риск развития ГЭРБ, ПБ и аденокарциномы в кардиальном отделе желудка и нижней трети пищевода [41].
Патогномоничных симптомов у ПБ нет: это диагноз исключения. Он может развиваться как при кислом, так и при щелочном ГЭР.
Эндоскопически ПБ характеризуется ярко-красной окраской пораженных участков СО пищевода, напоминающих языки пламени, распространяющиеся снизу вверх по пищеводу. При ПБ необходимо проведение «пошаговой» биопсии с взятием биопсионного материала из четырех квадрантов в дистальной части пищевода. Морфологически (в биоптатах СО пищевода) обнаруживают очаги метаплазии специализированного (специфического) цилиндрического тонкокишечного эпителия, а также бокаловидные клетки (goblet). Эти гистологические находки являются единственным доказанным фактором риска развития аденокарциномы пищевода. Различают ПБ короткой (< 3 см) и длинной (> 3 см) протяженности. При наличии ПБ риск развития аденокарциномы драматически увеличивается (в десятки раз) [52]. Различают 2 степени предраковых изменений при ПБ: 1) тонкокишечную метаплазию и goblet-клетки и 2) легкую и тяжелую эпителиальную дисплазию (неоплазию). Морфологическими критериями дисплазии являются: укрупнение ядер, изменение ядерно-цитоплаз- матического соотношения, нарастание клеточного и ядерного полиморфизма и митотической активности [51,52]. При целости базальной мембраны диагностируют дисплазию, при инвазии в собственную пластинку СО пищевода — ранний рак [53, 54]. Многомерный логистический регрессионный анализ показал, что протективный эффект Нр-инфекции в отношении развития рака пищевода при ГЭРБ более выражен для аденокарциномы, чем для плоскоклеточного рака. У курильщиков и экс-курильщиков степень риска развития рака пищевода существенно повышена [19, 26]. Эрозивно-язвенный РЭ у больных ГЭРБ в 2% случаев осложняется кровотечением, которое редко бывает обильным с появлением кровавой рвоты и мелены. Однако повторные кровотечения в ряде случаев могут привести к развитию железодефицитной (постгеморрагической) анемии.
Пептическая язва изредка развивается у больных ГЭРБ в дистальной части пищевода, исключительно в очагах желудочной метаплазии с появлением цилиндрического эпителия фундального или кардиального типов, которые (теоретически) могут колонизировать Нр (подобно развитию дуоденальных язв в очагах желудочной метаплазии в луковице ДПК при их контаминации Нр). Следует подчеркнуть, что Нр-инфекция не может колонизировать ни многослойный плоский эпителий пищевода, ни метаплазированный тонкокишечный цилиндрический эпителий и goblet-клетки при ПБ. Описаны отдельные случаи перфорации пептических язв пищевода.
У больных циррозом печени, протекающим с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода, возможно развитие эрозивно-язвенного РЭ, который изредка осложняется опасным для жизни профузным венозным кровотечением.