3/ Учебные видеоматериалы по теме.

План лекции.

№ п/п	Содержание лекции.	Время (мин.)
1	Классификация кератитов, их диагностика, общие клинические симптомы, течение, общие принципы лечения кератитов. Инфекционные бактериальные кератиты: поверхностный краевой, острый (факторы возникновения, клиника, осложнения, течение, исходы, лечение, профилактика; язва роговицы (ползучая) – этиология, клиника, течение, осложнения, лечение (роль физических методов лечения – диатермокоагуляции, криотерапии, лазеркоагуляции), исходы; герпетические кератиты (частота заболевания у взрослых; свойства возбудителей, пути попадания в организм, факторы активизации вирусов в организме взрослых) – общая симптоматика герпетических кератитов, особенности клиники и течения первичного и постпервичного кератитов; поверхностные формы герпетического кератита, метагерпетический кератит, глубокая форма – дисковидный кератит, герпетическая болезнь глаза, вызванный вирусом опоясывающего лишая – клиника поражения кожи век, лица, головы, глаза; методы диагностики (клинические, лабораторные – цитология соскоба с конъюнктивы, МФА, очаговая проба с герпетической вакциной); дифференциальный диагноз; лечение (специфические и неспецифические противовирусные средства, иммунотерапия, физические методы – диатермо- и лазеркоагуляция, хирургическое лечение – лечебная кератопластика и др., возможности противорецидивной терапии; профилактика; туберкулёзно-аллергический кератит - клиника диффузной, очаговой, склерозирующей форм; лабораторная диагностика, принципы и продолжительность местного и общего лечения, санаторно-курортное лечение; исходы; сифилитический (глубокий) кератит – клиника, дифференциальный диагноз, лечение, исходы; исходы воспалений роговицы (пятно, облачко, бельмо – простое, усложнённое, другие виды помутнений и изменений формы, неправильный астигматизм – принципы лечения; виды кератипластики, контактные линзы, кератопротезы).	20
2	Анатомо-морфологические, функциональные механизмы развития заболеваний сосудистого тракта в клиническом аспекте. Классификация увеитов, патогенез, связь с другими заболеваниями организма. Дифференциальный диагноз увеитов в зависимости от их этиологии по клинической, лабораторной, рентгенологической, электрофизиологической и иммунологической картине (гриппозного, коллагенозного, вирусного, туберкулёзного, диабетический сифилитического, токсоплазмозного, фокального увеита). Организация, принципы, методы общего и местного лечения передних и задних увеитов в зависимости от этиологии и характера процесса. Исходы. Профилактика.	20
3	Карты прямой-обратной связи.	10

Литература.

1. Бочкарева А.А. Глазные болезни. - М.,1989. - С. 180-218; 221-237.

2. Типовая программа по офтальмологии РК. - Астана., 2004 г.

3. Ковалевский Е.И. Глазные болезни. - М., 1986. - С. 195-223; 244-271.

4. Ковалевский Е.И. Офтальмогия. - М. – 1995 - С. 69-101,138-220.

5. Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова А.В. Руководство по детской офтальмологии.

- М., 1987. - С. 258-282.

6. Копаева В.Г . Глазные болезни. – М.: Медицина, 2002. – С. 200-244; 275-302.

7. Джалиашвили О.А, Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и

повреждениях глаз. - Ленинград, 1985. - С. 11-15, 38-75.

8. Аветисов Э.С. Справочник по офтальмологии. - М., 1978. - С. 102-110.

9. Каспаров А.А. Офтальмогепес. - М., 1994. – 224 с.

10. Сидоренко Е.И Офтальмология: Учебник. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – С. 174 -187;

190- 222.

11.Фёдоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. Глазные болезни.

– М.:Издательский центр "Фёдоров", 2000. - С.172-194; 195-

214.

12. Ковалевский Е.И. – Детская офтальмология.М.,Медицина, 1970 г, стр.160-176.

13. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. - М., 1981. – С. 120-122.

ПАТОЛОГИЯ РОГОВИЦЫ.

Классификация кератитов, их диагностика, общие клинические симптомы, течение,

общие принципы лечения кератитов.

Инфекционные бактериальные кератиты: поверхностный краевой, острый (факторы возникновения, клиника, осложнения, течение, исходы, лечение, профилактика; язва роговицы (ползучая) – этиология, клиника, течение, осложнения, лечение (роль физических методов лечения – диатермокоагуляции, криотерапии, лазеркоагуляции), исходы; герпетические кератиты (частота заболевания у взрослых; свойства возбудителей, пути попадания в организм, факторы активизации вирусов в организме взрослых) – общая симптоматика герпетических кератитов, особенности клиники и течения первичного и постпервичного кератитов; поверхностные формы герпетического кератита, метагерпетический кератит, глубокая форма – дисковидный кератит, герпетическая болезнь глаза, вызванный вирусом опоясывающего лишая – клиника поражения кожи век, лица, головы, глаза; методы диагностики (клинические, лабораторные – цитология соскоба с конъюнктивы, МФА, очаговая проба с герпетической вакциной); дифференциальный диагноз; лечение (специфические и неспецифические противовирусные средства, иммунотерапия, физические методы – диатермо- и лазеркоагуляция, хирургическое лечение – лечебная кератопластика и др., возможности противорецидивной терапии; профилактика; туберкулёзно-аллергический кератит - клиника диффузной, очаговой, склерозирующей форм; лабораторная диагностика, принципы и продолжительность местного и общего лечения, санаторно-курортное лечение; исходы; сифилитический (глубокий) кератит – клиника, дифференциальный диагноз, лечение, исходы; исходы воспалений роговицы (пятно, облачко, бельмо – простое, усложнённое, другие виды помутнений и изменений формы, неправильный астигматизм – принципы лечения; виды кератипластики, контактные линзы, кератопротезы).

Класификация кератитов – в настоящее время принята классификация А.И.Колоконенко -Т.И.Ерошевского, основанная на делении кератитов с учетом этиологии, патогенеза и клинических проявлений.

А. Экзогенные кератиты: 1. Эрозия роговицы.

2. Травматические кератиты, обусловленные механической,

физической или химической травмой.

3. Инфекционные кератиты бактериального происхождения.

4. Кератиты, вызванные заболеваниями коньюнктивы, век,

мейбомиевых желёз.

5. Грибковые кератиты или кератомикозы.

Б. Эндогенные кератиты:

1. Инфекционные кератиты:

а) Туберкулезные: гематогенные и аллергические;

б) Сифилитичесие;

в) Герпетические.

2. Нейропаралитические кератиты.

3. Авитаминозные кератиты.

В. Кератиты невыясненой этиологии.

Диагностика кератитов основывается на выявлении типичных клинических признаков заболевания при:

• сборе жалоб, анамнеза болезни и жизни, данных о врождённо-наследственной патологии роговицы, гормональном статусе организма;

• обследовании глаза, роговицы методом наружного осмотра, бокового освещения, биомикроскопии. Важное значение имеет исследование чувствительности роговицы (алгезиметрия) и целостности роговицы с помощью флюоресцеиновой пробы.

• лабораторных исследованиях (бак. посева отпечатка, мазка или соскоба с поверхности конъюнктивы, роговицы или прогрессирующего края язвы, отделяемого, влаги передней камеры - для определения вида бак. флоры, грибков и чувствительности их к антибиотикам; микроскопических (цитологических) исследованиях патологического материала, особенно при вирусных поражениях; проведении специфических реакций - туберкулиновых проб, R-логического обследования лёгких; анализа крови; реакции Вассермана; иммунологических исследований при вирусных процессах - РБТЛ, РПГА, обнаружение ФАТ в слёзной жидкости; очаговой аллергической пробы на в/к введение слабых доз противогерпетической вакцины - в атипичных случаях.

Общие субъективные и объективные признаки кератитов.

Прежде чем перейти к рассмотрению частной патологии роговой оболочки целесообразно остановится на общей симптоматике их, которая характерна для самых разнообразных форм кератитов.

Важнейшими субьективными симптомами при всех кератитах является роговичный синдром, который включает в себя жалобы больного на светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Этот синдром связан как с раздражением нервных окончаний в самой роговице, так и цилиарных нервов в радужной оболочке и цилиарном теле. Кроме того, отмечается чувство инородного тела (для кератита характерно – на колющую боль под верхним веком в одном каком-то месте). Наряду с этим могут быть жалобы и на понижение зрения, что связано и с нарушением прозрачности роговицы, и со светобоязнью и слезотечением.

Главнейшими объективными признаками кератитов являются: перикорнеальная (глубокая) или смешанная иньекция склеры, наличие помутнения на роговице (инфильтрата - вследствие инфильтрации ткани клеточными элементами), причём тусклого (теряет свою зеркальность, блеск) и шероховатого (негладкого, с истыканной поверхностью) - из-за развития воспалительного отека роговичной ткани.

Перикорнеальная или глубокая иньекция обусловлена расширением сосудов краевой петлистой сети лимба. Её клинические признаки: локализуется вокруг роговицы; цвет - лиловый или фиолетовый и сосудистый рисунок её нечёткий (она представляется диффузной, в ней неразличимы отдельные сосуды). Глубокая иньекция не всегда окружает роговицу в виде кольца, она может располагаться в виде отдельного, очагового сектора на склере.

Сочетание перикорнеальной иньекции с коньюнктивальной образуют смешанную иньекцию.

Инфильтраты могут быть самыми различными по величине, форме, количеству и локализации. Они могут захватывать всю роговицу или только часть ее, центр или периферию, поверхностные и глубокие слои роговицы, что четко можно установить при исследовании методом биомикроскопии.

Цвет инфильтрата зависит от клеточного состава: при незначительном количестве лейкоцитов он имеет серый цвет, при гнойном характере - становится желтоватым или зеленоватым. Границы инфильтрата обычно расплывчатые.

В нарушении прозрачности роговицы важное значение имеют изменения в эпителиальном покрове. Нормальные свойства эпителия роговицы нарушаются в той или иной степени почти при всех кератитах.

Инфильтраты (особенно поверхностные) очень часто подвергаются распаду, изьязвлению. Сначала слущивается эпителий (возникает поверхностная эрозия), а затем происходит некроз ткани с образованием язвы, которая в зависимости от вирулентности микроба, общего состояния больного и проводимого лечения может иметь самый разнообразный характер и различное течение. При развитии язвы роговицы на фоне кератита – определяется нарушение целостности роговицы (при закапывании 1-2% раствора флюоресцеина дефект обнаруживается в виде зелёного очагового или диффузного окрашивания роговицы – это

т.н. флюоресцеиновая проба). Инфильтрат – не окрашивается!!!

Значительная часть кератитов, например, вирусных и нейрогенных (чаще - после травм головы), сопровождаются расстройством чувствительности роговицы. При этом наблюдается снижение чувствительности роговицы и даже отсутствие ее на пораженном глазу, а также -

обнаруживается снижение чувствительности роговицы и на здоровом глазу, не имеющем внешних признаков заболевания.

В некоторых случаях наблюдается повышение чувствительности роговицы, обычно сопутствующее поверхностным кератитам с нарушением целостности эпителия и раздражением обнажающихся при этом нервных окончаний роговицы, а также – иритам, циклитам. Часто это сопровождается резко выраженным болевым и роговичным синдромами.

Для определения чувствительности роговицы (алгезиметрии) чаще используется

простой метод - с помощью влажного стерильного тампона, из которого несколько вытянутых нитей сворачиваются в очень тонкий жгутик, кончиком которого касаются поверхности роговицы в нескольких местах, выясняя проявление защитного мигательного рефлекса век на раздражение роговицы. Более тонкое определение чувствительности роговицы производится с помощью специальных волосков Фрея, алгезиметра Радзиховского и др.

Течение кератитов - в большинстве случаев очень тяжелое, длительное и

рецидивирующее.

И течение, и исходы зависят от глубины и протяженности патологического процесса в роговице, вирулентности инфекции, трофических свойств самой роговицы и общего состояния организма. Нередко при кератитах наблюдается утрата временной трудоспособности больного на длительный период (4-6 месяцев и более).

Общие принципы лечения заболеваний роговицы:

при лечении различных нозологических форм кератитов чрезвычайно важное значение имеет правильная диагностика их и установление этиологических факторов. В связи с тем, что кератиты нередко имеют длительное течение, все больные с кератитом должны находиться на стационарном лечении.

Лечение заболеваний роговицы представляет собой трудную задачу. Для успешного

лечения кератитов важное значение имеет дифференциальная диагностика эндогенных и экзогенных кератитов, инфекционных, вирусных, нейрогенных кератитов и т.д.

К сожалению, в большинстве случаев не представляется возможным установить этиологию кератитов. Тем не менее, при всех воспалительных заболеваниях роговицы с целью быстрейшего купирования процесса и предотвращения прогрессирования его должна проводиться незамедлительная терапия, согласно общих принципов лечения кератитов (т.е. в острый период заболевания):

1. этиотропное комплексное (общее и местное) лечение: антибиотики широкого спектра действия с сульфаниламидами или специфические, противовирусные, или противогрибковые средства и т.д. - в/м, в/в, под конъюнктиву, в каплях, мазях;

2. патогенетическое комплексное (общее и местное) лечение - десенсибилизирующие препараты, нестероидные противовоспалительные средства, ангиопротекторы, осмотерапия (гипертонические растворы в/в – хлористый кальций 10%, 20-40% глюкоза с вит С, уротропин 40% и др.); физиолечение – солюкс, УВЧ, диатермия, электрофорез, ультразук, диадинамические токи, гелий-неоновый лазер (ГНЛ);

3. сиптоматическое лечение: при появлении симптомов увеита – мидриатики местно (атропин и его аналоги) для профилактики его осложнений (задних синехий), по показаниям – гормоны (при наличии эрозии или язвы – противопоказаны); при окрашивании роговицы - средства улучшающие трофику и эпителизацию роговицы (солянокислый хинин 1%, цитраль 0,01%, облепиховое масло, желе – солкосерил или актовегин 20%; туширование язвы 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного, 5% р-ром йода или 10-20% р-ром сульфата цинка); новокаиновые блокады (перивазальные и периорбитальные); хирургические методы лечения – крио- или диатермокоагуляция прогрессирующего края язвы; при гипопионе – промывание передней камеры раствором антибиотиков; при угрозе прободения (десцеметоцеле) – лечебная послойная кератопластика.

Поверхностный краевой кератит – возникает при воспалительных заболеваниях век, их мейбомиевых желёз и конъюнктивы. Провоцирующими факторами к развитию процесса могут быть микротравмы, разрушающее действие токсинов конъюнктивального секрета, затянувшиеся конъюнктивиты, нарушение питания роговицы (у пожилых). Клиника: на фоне роговичного синдрома по краю роговицы появляются едва заметные серые поверхностные точечные инфильтраты (помутнения), которые при своевременном лечении быстро рассасываются без следа, а без него – сливаются в сплошной краевой полулунный инфильтрат, склонный к глубокому изъязвлению, с обильной васкуляризацией, но при этом долго не заживают. Такой процесс иначе называют катаральной язвой роговицы – процесс вялый, продолжительный. Рубцевание оставляет довольно грубое помутнение, но в связи со своей локализацией оно не влияет на зрение. Лечение – направлено на устранение причины заболевания и согласуется с общими принципами лечения кератитов.