20

Терещенко С.Н., Трошина Е.В., Буланова Н.А., Караваева И.П.

Лечение неотложных состояний

в кардиологии

Руководство должно рассматриваться,

как ориентировочные основы действия врача

в неотложной ситуации. В каждом конкретном

случае необходима коррекция в зависимости

от особенностей течения заболевания.

Руководство составлено на кафедре

скорой медицинской помощи МГМСУ

ЛЕЧЕНИЕ АНГИНАЛЬНОГО СТАТУСА

Лечение ангинального статуса

при нормальных или повышенных

цифрах артериального давления

и без левожелудочковой недостаточности

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Обязательно снятие ЭКГ!

• Нитроглицерин 0,5 мг — под язык или аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) 1,25 мг - распыление в полости рта..

• Через 5 минут — повторно нитроглицерин 0,5 мг — под язык или аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) 1,25 мг — распыление в полости рта.

• 1.Через 10 минут — морфий 1% — 1 мл или промедол 2% — 1 мл внутривенно медленно в течение 3-5 минут и

2.Нитроглицерин 1% I 2-4 мл (ПЕРЛИНГАНИТ^® 0,1% 20 мл) или изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ^®) 0,1 % / 20-40 мл в 200 мл физио-логического раствора вну­тривенно капельно, начальная скорость инфузии 15-20 мкг/мин (5-7 капель в минуту), максимальная скорость введения препарата 250 мкг/мин. Критерий адекватнос­ти скорости инфузии: снижение систолического АД на 10-15 мм рт.ст. и/или купирование ангинального статуса.

• Через 20 минут — фентанил 0,005 % — 2 мл с дроперидолом 0,25 % — 1-4 мл в 20 мл физиологическо­го раствора внутривенно струйно. Разовая доза дро-перидола зависит от уровня систолического АД:

• до 100 мм рт. ст. — 1 мл

• до 120 мм рт. ст. —- 2 мл

• до 160 мм рт. ст. — 3 мл

• выше 160 мм рт. ст. — 4 мл

• Через 45 минут — повторно фентанил с дроперидо-лом.

• При упорных болях в сочетании с тахикардией и по­вышенном АД: обзидан 2-5 мг внутривенно капельно.

При нестабильной стенокардии или

остром инфаркте миокарда гепарин

5 тыс Е Д внутривенно или КЛЕ КС А Н

из расчета 1 мг на 1 кг массы тела пациента

Лечение ангинального статуса

на фоне артериальной гипотонии

(систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.)

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Обязательно снятие ЭКГ!

• Предпочтительно аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) 1,25 мг

распыление в полости рта.

• Через 5 минут — морфий 1% — 1 мл внутривенно струйно в 20 мл физиологического раствора.

• Изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ^®) 0,1 % / 20 мл в 200 мл изиологического раствора, внутривенно ка-пельно медленно, средняя скорость введения 5-7 ка­пель в минуту. При отсутствии ИЗОКЕТ® раствора - нитроглицерин (ПЕРЛИНГАНИТ^®) 0,1 % / 20 мл в 200 мл физиологического раствора, внутривенно капельно медленно, средняя скорость введения 5-7 капель в минуту.

• При низком АД (систол. АД ниже 90 мм рт. ст.) — допамин 200 мг в 200 мл физиологического раство­ра (начальная скорость 3 мкг/мин/кг, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается на 3 мкг/мин/кг, максимальная скорость — 12 мкг/мин/кг) или норадреналин 0,2 % — 1 мл внутривенно капель­ но в 200 мл физиологического раствора со скоростью 2 мл/мин.

• Через 30 минут — повторное введение морфия 1 % — 1 мл внутривенно струйно в 20 мл физиологичес­кого раствора.

При нестабильной стенокардии или остром инфаркте миокарда

гепарин 5 тыс ЕД внутривенно или КЛЕКСАН

из расчета 1 мг на 1 кг массы тела пациента.

Лечение ангинального статуса, протекающего

с острой левожелудочковой недостаточностью

на фоне нормального или повышенного

артериального давления

(Каждое последующее назначение предполагает неэффективность предыдущего)

Обязательно снятие ЭКГ!

• 1. Аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) 1,25 мг — распыление в полости рта или нитроглице­рин 0,5 мг под язык и

2. морфий 1 % — 1 мл или промедол 2 % — 1 мл вну­тривенно струйно в 20 мл физиологического раство­ра и кислород, увлажненный этиловым спиртом, со скоростью 8 л/мин и

3. изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ®) 0,1% - 10 мл (10 мг) в 10 мл физиологического раствора вну­тривенно струйно медленно в течение 5 минут, затем нитроглицерин 1 % — 2-6 мл (ПЕРЛИНГАНИТ^® 0,1% I 20-60 мл) или изосорбида динитрат (ИЗО­КЕТ^®) 0,1 % / 40-80 мл в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно (критерии адекватно­ сти скорости инфузии — снижение АД систоличес­кого на 10-15 мм рт.ст. и/или купирование приступа).

• Через 10 минут — фентанил 0,05 % — 1 мл с дроперидолом 0,25 % — 1- 4 мл в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно. Разовая доза дроперидола зависит от уровня систолического АД.

• Лазикс 60-80 мг внутривенно струйно.

• Через 30 минут — фентанил 0,005 % — 2 мл с дроперидолом 0,25 % в 20 мл физиологического раство­ра струйно.

• Через 45 минут — фентанил 0,005 % — 1мл и по­ вторное введение лазикса 120-180 мг внутривенно струйно.

Лечение ангинального статуса, протекающего

с острой левожелудочковой недостаточностью

на фоне артериальной гипотонии

(систолическое АД меньше 90 мм рт. ст.)

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

Обязательно снятие ЭКГ!

• 1. Аэрозоль изосорбида динитрата (ИЗОКЕТ^®) 1,25 мг распыление в полости рта.

2. Морфий 1% — 1 мл внутривенно струйно медленно.

• 1. При низком АД (систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.) — допамин 200

мг в 200 мл физиологического рас­твора (начальная скорость 3

мкг/мин/кг, при отсутствии эффекта скорость инфузии увеличивается

на 3 мкг/мин/кг, максимальная скорость --12 мкг/мин/кг) или норадреналин 0,2 % — 1 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора со скоростью 2 мл/мин.

2.Изосорбида динитрат (ИЗОКЕТ^®) 0,1 % 110 мл в 200 мл физиологического раствора, внутривенно ка­пельно медленно, средняя скорость введения 5-7 ка­пель в минуту. При отсутствии препарата ИЗОКЕТ^® нитроглицерин (ПЕРЛИНГАНИТ^®) 0,1 % / 10 мл в 200 мл физиологического раствора, внутривенно ка­пельно медленно, средняя скорость введения 5-7 ка­пель в минуту.

• При сохранении гипотензии — глюкокортикоиды (преднизолон) 120-360 мг внутривенно струйно.

• Через 20 минут — при нормализации АД (более 100 мм рт. ст.) лазикс 40-

80 мг внутривенно струйно.

• Через 30 минут — морфий 1 % — 1 мл в 20 мл физи­ологического раствора

внутривенно медленно в течение 3 минут.

При нестабильной стенокардии или остром инфаркте миокарда гепарин 5 тыс ед внутривенно или клексан из расчета I мг на 1 кг массы тела пациента.

Лечение нарушения ритма и проводимости

Реанимационные мероприятия при остановке сердца

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

В течение первых минут: несколько ударов кулаком по нижней трети грудины, наружный массаж сердца, искус­ственная вентиляция легких при помощи мешка Амбу или методом «рот в рот», дефибрилляция (200 Дж), ус­тановка катетера в подключичную вену.

Далее: см. схему.

После каждой инъекции лекарственного средства про­водится электрическая дефибрилляция несколькими разрядами. После восстановления синусового ритма проводится поддерживающая антиаритмическая тера­пия, такая же, как и при желудочковой экстрасистолии.

Лечение желудочковых экстрасистол

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

!!! При редких, особенно исчезающих при физической нагрузке, желудочковых экстрасистолах антиаритмические препараты не назначают. При III — IV классах по классификации в.Lown

• Лидокаин ~ 80 мг (1 мг/кг) в 20 мл физиологического раствора внутри-венно струйно.

• Параллельно проводится инфузия поляризующей смесью 400 мл, содержащая 1,5-2,0 г КСL внутривен­но капельно в течение часа.

• Через 5 минут — лидокаин 80-120 мг в 50-100 мл физиологического раствора со скоростью 2 мг/мин (17 кап/мин) внутривенно капельно.

• Через 30 минут — амиодарон 300-450 мг (5 мг/кг) внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее внутривенно капельно в дозе 5 мг/ кг в 250 мл 5 % раствора глюкозы.

• Через 2 часа — при неэффективности проводимой те­рапии: новокаинамида 10 % — 20 мл в 200 мл фи­зиологического раствора со скоростью инфузии 2 мг/мин (20-25 кап/мин) или пропранолол 5-8 мг внутри­ венно в течение 10-15 минут (1 мг/мин, не более 0,1 мг/кг). Максимальная суточная доза 1,2 г.

• При восстановлении синусового ритма проводится следующая медикаментозная профилактика аритмий:

— мекситил внутрь 200-400 мг в сутки или

• миодарон 600 мг в сутки (по схеме) или

• пропранолол внутрь 10-20 мг 4 раза в сутки.

Лечение пароксизмов желудочковой тахикардии

(Каждое последующее назначение предполагает

неэффективность предыдущего)

!!! При полиморфной желудочковой тахикардии (torsader de pointes) внутри­венное струйное введение 2 г сульфата магния с последующей инфузией со скоростью 3-20 мг/мин, до тех пор, пока интервал ОТ не станет меньше 0,50 секунд.

!!! Если больной находится без сознания или в состоянии шока,

то прекордиальный удар и электрическая дефибрилляция

должны быть сделаны незамедлительно.

Врач распознал желудочковую тахикардию:

• Лидокаин 80 мг в 20 мл физиологического раствора внутривенно струйно за 3-5 минут.

• При снижении ДА и нарастании левожелудочковой недостаточности электрическая дефибрилляция.

• *Через 10 минут — лидокаин 120 мг в 50 мл физио­логического раствора со скоростью 17 кап/мин (2мг/мин) внутривенно.

• *Через 20 минут — амиодарон (кордарон) 300-450 мг (5 мг/кг)

внутривенно медленно в течение не менее 3 минут, далее внутривенно капельно в дозе 5 мг/ кг в 250 мл 5% раствора глюкозы.

• Через 75 минут — электрическая дефибрилляция.

* при нарастании признаков левожелудочковой недоста­точности

электрическая дефибрилляция.

При восстановлении синусового ритма проводится та же медикаментозная профилактика аритмий, как при желудочковой экстрасистолии.