Токсичность амальгамы

Затвердевшая амальгама – это сплав ртути с другими металлами разных металлических фаз. Амальгамные пломбы выделяют ионы металлов в полость рта. При этом наиболее токсичной считают высвобождающуюся ртуть. Ртуть находится в различных агрегатных состояниях и встречается в виде различных соединений.

Ртуть при комнатной температуре текучая, однако способна переходить в парообразное состояние (Hg⁰).

Ртуть образует многочисленные соединения с металлами. При этом образуется одновалентная (Hg₂²⁺) и двухвалентная (Hg²⁺) ионная форма.

В природе также встречаются органические соединения ртути (например, метиловая ртуть).

В естественной среде ртуть встречается повсеместно. В результате извержения вулканов, выветривания и эрозии почвы и промышленных выбросов ежегодно высвобождается 5000-10000 т ртути. Промышленное потребление ртути снижается, в связи с чем, уменьшается загрязнение окружающей среды тяжёлыми металлами. Е6жегодная потребность ртути для зубной амальгамы составляет 20 т.

В организм человека ртуть попадает в большинстве случаев в органической форме с продуктами питания (рыба, мясо). Однако в организм проникает и неорганическая ртуть, количество которой отличается в зависимости от географического положения и традиций питания.

Согласно с данными ВОЗ среднесуточное потребление с рыбой неорганической ртути – 4,3 мкг, метиловой ртути 2,4 мкг, для жителей Германии – это 10-20 мкг ртути в сутки, в том числе суточное количество органической ртути составляет 1,6-2,4 мкг.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ еженедельное потребление ртути с продуктами питания не должно превышать 350 мкг, в том числе количество органической ртути должно быть не более 200 мкг. Эти величины определены эмпирическим путём. Принято считать, что такое количество ртути не вызывает хронической или острой интоксикации. Эти величины достоверны для человека с массой тела 70 кг.

При установлении амальгамных пломб пациент подвергается действию различных форм ртути. Металлическая жидкая ртуть, применяемая при смешивании, не оказывает заметного токсического действия. Парообразная ртуть образуется при обработке и механическом разрушении амальгамы. Из затвердевшей связанной амальгамы также выделяется небольшое количество паров ртути, вдыхаемых впоследствии пациентом. Вдыхаемая ртуть из лёгких попадает в кровь (80%), где она окисляется, образуя Hg²⁺. Однако и в данной форме ртуть способна преодолеть барьер кровь/мозг, проникая в мозг и окисляясь там. Обратное преодоление барьера мозг/кровь с возвращением в кровь не происходит.

Поглощённая Hg⁰ в ионной форме (Hg²⁺) выделяется почками и частично с экскрементами, в среднем уменьшаясь наполовину в течение 60 дней.

Накопление ртути в почках и в некоторых участках мозга

Ионы ртути высвобождаются при корродировании, жевании (истираемости), снятии бором амальгамных пломб и заглатываются со слюной. Из желудочно-кишечного тракта усваивается 7-10% заглатываемой ртути. Ионы ртути не являются липидорастворимыми, однако обладают большим сродством с сульфогидрильными группами. Поэтому неорганическая ртуть накапливается внутри клеток печени и почек. Неорганическая ртуть после поглощения не метилирует.

Метилированная ртуть попадает исключительно с продуктами питания и на 90% усваивается из желудочно-кишечного тракта. Она является липофильной, связывается с эритроцитами и распределяется почти равномерно по всему организму. В органах она частично демитилирует в ионы Hg^2+. Метилированная ртуть значительно токсичнее, чем неорганическая, и поражает, в основном, мозг.

Интоксикация ртутью протекает в острой и хронической формах.

Острая интоксикация ртутью встречается редко. Она сопровождается симптомами, характерными для каждого вида соединений ртути. При остром отравлении парами ртути в первую очередь поражаются лёгкие. Соли ртути поражают желудочно-кишечный тракт и почки, органические соединения ртути – центральную нервную систему. Следствием является парестезия, расстройства движения, речи, слуха.

В Японии в 50-е годы из-за потребления тунца, содержащего большое количество ртути, произошло массовое отравление ртутью (болезнь Минимата). В Пакистане и Ираке, вследствие использования в пищу посевного зурна, зарегистрированы массовые отравления.

При хроническом отравлении ртутью однозначное установление связи симптомов заболевания с их причиной затруднительно. Особенно сложно выяснить, какая из возможных причин вызвала появление обнаруженного симптома (амальгамные пломбы, потребление рыбы, курение др.). Хроническое отравление ртутью характеризуется объективными симптомами:

• интенсивная дрожь пальцев, век, губ;

• индивидуальные изменения, характеризующиеся раздражительностью, растерянностью, изменчивым настроением, провалами памяти др.;

• нарушения речи;

• нефрит, протеинурия.

При менее выраженных симптомах отравления имеет место неспецифичный, астеновегетативный синдром (микромеркуриализм). Эти проявления, однако, могут возникнуть и в случаях, не связанных с отравлением ртутью (ощущение слабости, быстрая утомляемость, разбитость, плохой аппетит, нервозность, рассеянность, головные боли, снижение работоспособности и др.). Для предупреждения возникновения подобного рода недомоганий необходимо придерживаться граничных значений величин допустимого потребления ртути ВОЗ, приведённых выше.

Для работников, контактирующих с ртутью (но не для населения, подвергающегося длительному воздействию ртути), установлены предельно допустимые нормы поглощения ртути, превышение которых может вызвать хроническое отравление. Так, максимальная концентрация на рабочем месте (МКРМ-значение) составляет 100 мкг/м³, а биологически допустимая концентрация в рабочем материале (БДКРМ-значение) составляет 200 мкл/л мочи или 50 мкл/л крови. В настоящее время имеются сведения о том, что при наличии повышенной чувствительности у лиц в условиях длительного контакта с ртутью в силу профессиональных обязанностей даже при низкой концентрации ртути заметны первые проявления интоксикации. Точную зависимость доза/последствие установить трудно.

В отдельных случаях амальгамные пломбы могут вызвать аллергическую реакцию (контактную аллергию). Она является либо общей реакцией кожи (например, экзема, дерматит), общими болезненными симптомами (например, гастроэнтерит) или реакцией слизистой оболочки (ртутный гингивит, стоматит). Симптомы возникают сразу после нанесения или удаления амальгамной пломбы и исчезают обычно через 2-3 недели.

При аллергической реакции на неорганические соли ртути или органическую ртуть нанесение пломбы из амальгамы не всегда сопровождается быстрым развитием заболевания. Выявить аллергическую реакцию можно с помощью внутрикожной пробы при наличии аллергенов (0,1% раствор HgCl_2, 5% Hg-преципитатная мазь, металлическая ртуть из связанной амальгамы). При выявлении аллергической реакции на амальгаму амальгамные пломбы не используют.

Следует отметить, что нередко пациенты связывают ухудшение общего состояния здоровья с токсическим действием амальгамы или ртути. Вместе с тем многочисленные исследования показывают, что в большинстве случаев речь идет о психосоматических проблемах, которые необходимо принимать во внимание. Окончательно не установлено, связано ли улучшение общего состояния здоровья у этих пациентов с удалением давно установленных пломб. В редких случаях контакт с амальгамной пломбой может вызвать местную реакцию слизистой оболочки рта (лихеноидные изменения).

При удалении амальгамной пломбы повреждается слизистая оболочка, может произойти накопление амальгамных частиц в слизистой оболочке полости рта (амальгамное татуирование), вызывающее эстетические повреждения.

При контакте амальгамы с другими металлами, а также контакте свеженанесённой амальгамы с ранее установленными амальгамными пломбами могут появиться «металлический» привкус и неприятные ощущения вследствие кратковременных электромеханических процессов (гальванизм полости рта). После обработки поверхности пломбы они зачастую прекращаются.

Концентрация ртути в крови и моче зависит от количества амальгамных пломб (при увеличении пломб диагностируют повышение концентрации ртути в моче на 0,07 мкг/л). После накладывания амальгамной пломбы количество ртути в крови повышается на несколько мкг/л. Через несколько месяцев после удаления всех амальгамных пломб наблюдается уменьшение концентрации ртути в крови и моче.

При лечении острой и хронической ртутной интоксикации применяют комплексные формирователи (например, Dimawal^® - натриевая соль 2,3-димеркапто-1-пропансульфокислоты). Их SH-группы связываются с тяжёлыми металлами, которые затем выделяются с мочой. Измерение концентрации ртути в моче (24-часовой сбор) даёт основание для косвенного заключения о содержании ртути в организме. Предварительное заключение о протекающем заболевании является частично верным только в том случае, если наблюдается характерный симптом отравления ртутью.

Концентрация ртути в крови зависит от концентрации ртути в воздухе (для работников, контактирующих с ртутью) и содержания ртути в моче. Нормой считают менее 5 мкг ртути на 1 л крови и менее 5 мкг ртути на 1 л мочи (без дифференциации пациентов на имеющих и имеющих амальгамные пломбы). Исследования последних лет характеризуют амальгамные пломбы как отягощающие организм человека ртутью. Работа с ртутью или многократное потребление ртути через продукты питания или другие источники (например, при курении) могут значительно увеличить ртутное зеркало в крови и моче. Содержание ртути в крови и моче людей, связывающих ухудшение своего здоровья с наличием амальгамных пломб, незначительно отличается от контрольной группы и находится в допустимом для здорового человека диапазоне.

Амальгамные пломбы в первую очередь вызывают накопление ртути в почках. Ртуть в виде сравнительно нетоксичного селенового комплекса откладывается в лизосомах. Концентрация ртути в каждом отдельном органе находится, однако, в пределах нормы и величина её меньше, чем у пациентов с достоверным ртутным отравлением. Эти накопления можно снизить с помощью вышеназванных комплексных формирователей, т.е. они частично обратимы.

Несмотря на то, что амальгамные пломбы вызывают значительное увеличение поглощаемости ртути, до настоящего времени отсутствуют исследования о риске для здоровья тщательно обработанных амальгамных пломб. Если раньше у стоматологов и ассистентов обнаруживали повышенное содержание ртути в крови, моче и различных тканях, обусловленное профессиональной подверженностью, то в настоящее время при соблюдении всех мер предосторожности повышенное содержание ртути больше не регистрируется.

Гигиенические аспекты работы с амальгамой.

К настоящему времени разработан ряд правил и установлен объём санитарно-гигиенических мероприятий, позволяющих свести к минимуму опасность ртутной интоксикации:

1. ртуть должна храниться в холодном месте и только в плотно закрывающихся, небьющихся ёмкостях;

2. при заполнении смесителя и капсул с ртутью работать надо над специальным подносом или ванночкой;

3. отходы, содержащие ртуть, помещаются в герметичную ёмкость с раствором перманганата калия;

4. упавшая ртуть должна быть собрана и помещена в ёмкость для отходов;

5. пол в стоматологическом кабинете должен быть гладким, без швов и щелей; линолеум должен перекрывать угол между полом и стеной на высоту до 5 см;

6. стены в кабинете должны быть окрашены краской, в которую добавлена сера (последняя связывает пары ртути);

7. периодически (один раз в неделю) должна проводиться демеркуризация, т.е. обработка пола, стен 20% раствором хлорного железа;

8. амальгамосмеситель, особенно при работе с негерметичными капсулами, должен находиться в вытяжном шкафу с принудительной вентиляцией, так как наибольшее загрязнение воздуха парами ртути происходит именно при разбрызгивании ртути амальгамосмесителем;

9. для работы с амальгамой необходимо выделить отдельный кабинет, хотя современные амальгамы в герметичных капсулах разрешается применять и в обычных стоматологических кабинетах;

10. врач должен работать в халате, застёгивающемся сзади, в колпаке, закрывающем волосы, в маске или респираторе;

11. при шлифовании и полировании следует избегать перегревания пломбы из амальгамы, так как возможно испарение ртути;

12. при удалении («высверливании») «старой» амальгамовой пломбы следует избегать вдыхания амальгамовой пыли;

13. захоронение отходов, содержащих ртуть, должно производиться на

специальных свалках и могильниках с соблюдением требований экологической

безопасности.

В настоящее время на рынке представлены следующие амальгамы: “Амадент” (Россия), “Contour” (Kerr), “Sybralоy” (Kerr), “Septalloy” (Septodont), “Amalcap Plus” (Vivadent), “Vivacap” (Vivadent), “Disperssalloy” (Dentspy), “M+W Normalloy” (M+W), “Indiloy” (Chofu) и др.