Известно, что у 1-2% больных муковис­цидоз может протекать с нормальными показателями электролитов пота.

Генетическое тестирование на все возможные мутации, связанные с муковисцидозом, технически невозможно.

Если ни одна из 10 наиболее часто встречающихся в данном регионе мутаций не обнаружена ни в одной из хромосом пациента, вероятность диагноза муковисцидоза значительно снижается.

Проводят тесты на недостаточность функции поджелудочной железы.

Наиболее информативным и доступным на сегодняшний день следует считать тест на определение эластазы-1 в кале, который объективно отражает степень недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы и не зависит от проводимой заместительной терапии панкреатическими ферментами.

При копрологическом исследовании выявляют повышение экскреции нейтрального жира, в липидограмме кала повышена общая экскреция липидов, триглицериды, в меньшей степени — диглицериды и фосфолипиды.

СКРИНИНГ

Концентрации иммунореактивного трипсина в крови новорождённых, страдающих муковисцидозом, почти в 5-10 раз превосходят уровни иммунореактивного трипсина у здоровых детей этого возраста. Для измерения концентрации иммунореактивного трипсина высушенные пятна крови новорождённых исследуют с помощью радиоиммунного или ферментосвязанного анализа (ELISA или ФСА) на 5-й и 21-й день жизни.

Диагноз у подростков и взрослых

базируется на повторных определениях высоких концентраций электролитов пота при наличии отдельных клиничес­ких признаков или их сочетаний: полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, рецидивирующий панкреатит, хронический бронхит, отставание в физическом развитии, «неясные» диспепсические нарушения, азооспермия, сниженная фертильность у женщин, цирроз печени и др.

Подозрение на муковисцидоз должно возникать при мекониевой непрохо­димости, длительном расстройстве стула (особенно при сохраненном аппети­те), выпадении прямой кишки, хроническом панкреатите, затяжной пневмо­нии, протекающей с приступообразным кашлем и ателектазами, при хронических бронхолегочных заболеваниях, циррозе печени, юношеском са­харном диабете.

Лечение

Представляет трудную задачу и требует моральных и физических сил, а также времени и материальных затрат. Больные должны иметь возможность госпитализироваться в специализированный центр. Республиканский Центр располагается в Москве, региональные Центры представлены в Санкт-Петер­бурге, Архангельске, Воронеже, Екатеринбурге, Казани, Новосибирске, Омс­ке, Самаре, Саратове. По расчетам Н. И. Капранова (1996), на медикаментоз­ное обеспечение 1 больного требуется в год около 40 млн рублей (цены 1997 г.).

Во время госпитализации в Центр специалисты производят коррекцию ле­чебно-реабилитационного режима конкретного больного после очередного(1 раз в 3 мес) детального обследования. Оно включает:

• антропометрию,

• опре­деление функции внешнего дыхания,

• общий анализ крови и мочи,

• копрограмму,

• анализ мокроты на флору и ее чувствительность к антибиотикам,

• по пока­заниям — рентгенографию грудной клетки,

• биохимическое исследование крови,

• определение иммунного статуса,

• эхографию печени и сердца.

В последние годы в стране развивают такие формы активного диспансерного наблюдения за боль­ными муковисцидозом, как дневной стационар и помощь на дому.

Практически очень трудно разделить медикаментозное и немедикаментоз­ное лечение больных муковисцидозом. В значительной мере терапия носит симптоматический характер и включает в себя четыре основные задачи:

1. очищение бронхиального дерева от вязкой гнойной мокроты;

2. борьба с бактериальной инфекцией дыхательных путей;

3. поддержание хорошего нутритивного статуса;

4. психоэмоциональная адаптация.

Общие принципы лечения муковисцидоза (по данным международных сим­позиумов в 1994 г. и соглашению 1995 г.)

1. Ингаляционная терапия и физиотерапия. Способы и условия: опти­мальная ингаляционная техника; регулярность упражнений; современ­ные ингаляторы для обеспечения очищения всех отделов дыхательных путей.

Ингалируемые вещества: 0,9% раствор натрия хлорида; Р-агонисты; 5% раствор ацетилцистеина; холинолитики; хромогликат натрия (при гиперреактивности и аллергии); кортикостероиды при аллергии и хро­нической обструкции; амилорид; ДНК-аза.

2. Превентивные меры. Вакцинация против коклюша и других респира­торных инфекций. Гипоаллергизация быта, исключение пассивного ку­рения.

3. Антибиотики. Внутрь (периодически или постоянно). Внутривенно (амбулаторно или в стационаре). Соответственно ступенчатому подхо­ду к лечению.

4. Кортикостероиды. Преднизолон внутрь при:

• острых инфекциях с выра­женным бронхообструктивным синдромом при невозможности купиро­вать его другими способами;

• легочном аспергиллезе с отчетливыми ал­лергическими проявлениями;

• прогредиентном течении заболевания у больных с хронической синегнойной инфекцией и неэффективностью обычной терапии;

• активности процесса в паренхиме печени у больных с циррозом печени;

• прогрессирующей гипотрофии (некоррегируемой фер­ментами при достаточном калораже),

• некупируемом бронхолегочном процессе при сохраняющемся бронхообструктивном синдроме у детей первых месяцев жизни.

5. Длительная кислородотерапия.

• В течение сна, если Sat (сатурация) ниже 90% в течение 10 мин наблюдения (пульсоксиметрия).

• В течение физических упражнений (можно вместе с ингаляциями), если Sat ниже 90% или если р_а0₂ ниже 75 мм рт. ст. — в течение субмаксимальной на­грузки (ЧСС — 160-180 уд/мин).

• Постоянная (более 15 час в день), если Sat в покое ниже 92%.

Условия длительной кислородотерапии: удовлетворительная переноси­мость ее пациентом; отсутствие повышения р_аС0₂ в течение кислородо­терапии более чем на 10 мм рт. ст.

6. Коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта.

• Диета с калоражем на 130-150% выше возрастной нормы и содержанием жира до 40% от общего калоража.

• Заместительные ферменты — микросферические с кислотоустойчивой оболочкой — панцитрат, креон, панкреаза, проли­паза и др.

По рекомендациям ВОЗ начальная доза препаратов составляет 500-1000 ЕД липазы на 1 кг массы тела в каждое кормление.

Для детей грудного возраста показано назначение 2500-3300 ЕД на 120 мл молока (молочной смеси), что примерно равно 400-800 ЕД липазы на 1 г жира в питании.

• Диетические добавки — мороженое, сливки, сметана, мед, ку­мыс и др.

• Витамины — (поли-, А, Е, К) с минеральными добавками.

Частое развитие дефицита жирорастворимых витаминов требует их дополнительного введения в определённых дозах: витамин А — 5000-10 000 ЕД, витамин D — 400-2000 ME, витамин Е— 25 мг в сутки (детям в возрасте до 6 мес), витамин К — 2-5 мг в сутки. Наиболее эффективно применение водорастворимых форм витаминов.

• Дополнительное количество поваренной соли (1-5 г).

При отсутствии положительной динамики нутритивного статуса (при гипотрофии):

• антагонисты Н -рецепторов (фармотидин, ранитидин),

• аналоги простагландина (мизопростол),

• назначение специальных пищевых добавок.

За рубежом разработан и широко применяется большой ассортимент продуктов для больных муковисцидозом, включающих как заменители женского молока для детей 1-го года жизни, так и продукты для допол­нительного питания более старших детей и взрослых («Dietta Extra», «Dietta Plus», Финляндия; «Portagen», США; «Humana Heilnahrung niit МСТ», Германия); маргарины со среднецепочечными триглицеридами и др. Белковый компонент продуктов наиболее часто представлен молоч­ными белками с высокой биологической ценностью. Особое внимание уделено формированию жирового компонента продуктов; его формиру­ют в основном среднецепочечными триглицеридами (60-70%) и расти­тельными жирами. При формировании углеводного компонента предпоч­тение отдают полимерам глюкозы, глюкозе, фруктозе и сахарозе.

Проводят также терапию синдрома холестаза.

7. Теофиллин назначают по обычным показаниям (афонилретард и др.).

8. Диуретики. Необходимы у больных с циррозом печени (спиролактоны, так как имеется гиперальдостеронизм) — длительный или постоянный прием.

9. Санация носоглотки — полипэктомия и частичная этмоидэктомия при нарушениях носового дыхания.

10. Хроническая гепатопатия — гептрал (адеметионин) внутривенно или внутрь; урсодезоксихолевая кислота.

11. Сахарный диабет: диета, инсулин, другие лекарственные средства.

Безусловный интерес вызывают современные направления в лечении ле­гочной патологии больных муковисцидозом. К ним относятся: генная тера­пия; применение лекарств, способных сопровождать белок до мембраны эпи­телиальных клеток; применение лекарств, повышающих активность других хлоридных каналов в эпителиальных клетках; кинезитерапия всех видов, на­значение ДНК-азы и других препаратов для разжижения мокроты; примене­ние антибиотиков для разрушения бактерий и антител для удаления бакте­рий; назначение препаратов, уменьшающих вредный эффект иммунных реакций (проходит испытания ибупрофен); пересадка здорового легкого.