1. Максимальная безопасность вмешательства:

а) Выбор оперативного доступа (лапаротомия, правосторонняя торакотомия, левосторонняя цервикотомия).

б) Формирование внеполостного анастомоза на шее.

2. Онкологическая адекватность (профилактика интраоперационной диссеминации):

а) Мобилизация пищевода острым путем по принципу «от сосуда к пораженному органу».

б) Моноблочный принцип интраабдоминальной, медиастинальной и шейной лимфодиссекции.

в) Операция является радикальной, если в дистальных лимфоколлекторах, включенных в лимфодиссекцию, метастазы не обнаруживаются.

3. Функциональная эффективность:

Методом выбора является пластика пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем с внеполостным анастомозом на шее, поскольку вновь сформированный желудочный стебель является не только путем проведения пищи, но и активно функционирующей частью желудка (желудочная трубка с сохраненным привратником дилятируется в нижней трети и выполняет резервуарную и секреторную функцию).

С целью нормализации моторно-эвакуаторной функции желудочного трансплантата необходимо применение в послеоперационном периоде пентагастрина [7, 8, 12, 13]. Ежедневное введение в/м с 3-х суток после операции по 2 мл 0, 025 % раствора пентагастрина в течение 10 дней предотвращает истощение секреторного потенциала клеток АПУД-системы за счет повышения функциональной активности I- и EC-клеток. Это позволяет восстановить стойкую порционную эвакуацию в пилородуоденальной зоне желудочного трансплантата уже к 14 суткам послеоперационного периода (без лекарственной коррекции нарушения эвакуации сохраняются на 90 сутки).

Этапность лечения.

Выбор типа операции зависит от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса [1, 2, 4, 11, 13, 18]. Применяются следующие виды операций.

1. Экстирпация или субтотальная резекция пищевода абдомино-торако-цервикальным доступом с пластикой стеблем из большой кривизны желудка:

а) предгрудинно, с отсроченным анастомозом на шее (преимущественно у больных с III стадией опухолевого процесса и протяженностью опухоли 8 см или более),

б) проведение желудочной трубки в заднем средостении с пищеводно-желудочным анастомозом на шее.

2. Субтотальная резекция пищевода абдомино-торакальным доступом с формированием широкой желудочной трубки и наложением пищеводно-желудочного анастомоза в правой плевральной полости.

3. Экстирпация или субтотальная резекция пищевода из абдомино-цервикального доступа с проведением желудочной трубки в заднем средостении и формированием внеполостного пищеводно-желудочного анастомоза на шее (применяется у больных с тяжелой сопутствующей патологией, пожилого возраста, с I-II стадией опухолевого роста и локализацией в нижне-грудной части пищевода.

Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применяется при инфильтрации опухолью стенки пищевода не глубже подслизистого слоя и протяженности опухоли не более 3 см. Больные РП II-III стадии подлежат комбинированному или комплексному лечению, которое проводится с соблюдением принципа этапности: предоперационная лучевая терапия (ЛТ) или хирургический этап, полихимиотерапия (ПХТ) и послеоперационная ЛТ.

При наличии дисфагии III-IV степени у больного с дефицитом массы тела более 20 % или низкие функциональные показатели (неустойчивая компенсация кровообращения, сердечно-легочная и печеночно-почечная недостаточность) а также симптомы обострения хронических сопутствующих заболеваний, показано наложение гастростомы, создающей условия для проведения предоперационной ЛТ и последующей предоперационной подготовки. Гастростомию лучше выполнять по методике, предложенной в 1983 г. профессором А.И. Пироговым: формировать стебель из передней стенки желудка, основанием к малой кривизне (рис. 2). Методика позволяет в последующем этапно проводить пластику пищевода изоперистальтическим стеблем, сформированным из большой кривизны желудка.

О

Рис.2. Гастростомия по А.И. Пирогову

перативное вмешательство предусматривает одномоментную эзофагэктомию или субтотальную резекцию пищевода (рис. 3) с пластикой пищевода изоперистальтическим желудочным стеблем (рис. 4, 5). Если больной после курса ЛТ находится в состоянии неустойчивой компенсации, рационально выполнить резекцию пищевода (операцию Торека) с отсроченной, через 3-4 мес., эзофагопластикой. Очередность первого и второго этапов может быть изменена. Наиболее эффективно в плане дальнейшего проведения послеоперационной ЛТ на ложе удаленного пищевода (наличие метастазов в средостении, инвазия окружающих структур) подкожное проведение трансплантата с отсроченным формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее [2, 7, 8, 13].

Характер операции варьирует в зависимости от локализации опухоли. При раке шейного отдела пищевода выполняются иссечение шейной части пищевода с левосторонней шейной лимфодиссекцией и пластикой свободным сегментом тонкой или толстой кишки (рис. 6, 7), или эзофагэктомия с одноментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием глоточно-желудочного анастомоза [9, 16, 18].

При раке верхнегрудной части пищевода (трахеально-аортального сегмента) показана эзофагэктомия или субтотальная резекция пищевода с шейной, медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией (D2) и одноментной пластикой пищевода изоперистальтической желудочной трубкой с формированием глоточно-желудочного или пищеводно-желудочного анастомоза на шее [1, 2, 4, 19].

Рис. 3. Мобилизация грудного отдела пищевода

(Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987)

Рис. 4. Формирование изоперистальтического желудочного стебля (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов,

А.И. Пачес, 1987)

Рис. 5. Сформированный изоперистальтический желудочный стебель (Б. Е. Петерсон, В.И. Чиссов, А.И. Пачес, 1987)

При локализации опухоли в среднегрудной или нижнегрудной части пищевода оптимальным является выполнение субтотальной резекции пищевода с широкой медиастинальной и абдоминальной лимфодиссекцией и одноментной пластикой изоперистальтическим желудочным стеблем с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее. При локализации опухоли в нижней грудной части пищевода возможно выполнение операции Льюиса [1, 4].

Летальность после хирургического лечения РП составляет 3-15 %. Трехлетняя выживаемость в ведущих клиниках составляет около 50 %.

Рис.6. а. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

Рис.6. б. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

Рис.6. в. Пластика пищевода свободным сегментом тонкой кишки (методика В.И. Попова и В.И. Филина)

Рис. 7. а. Сегмент нисходящей ободочной кишки с устьем нижней брыжеечной артерии и нижней брыжеечной веной (экспериментальное исследование)

Рис. 7.б. Толстокишечный аутотрансплантат на 3 сутки после операции (экспериментальное исследование)

в

г

Рис. 7. в, г. Кишечный аутотрансплантат на 14 и 21 сутки после оперпации (экспериментальное исследование)

Рис. 7. д. Кишечный аутотрансплантат на 30 сутки после оперпации (экспериментальное исследование)

Рис. 7. е. 30-е сутки после операции. Под многослойным плоским эпителием – участки зрелой грануляционной ткани. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. х 280.