9 Рак пищевода

РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода (РП) составляет 2-3 % всех злокачественных опухолей. Среди опухолей желудочно-кишечного тракта РП занимает по частоте третье место после рака желудка и толстой кишки. В структуре онкологической заболеваемости и смертности РП занимает соответственно, у мужчин 7 и 4 место, а у женщин – 14 и 7 место. Средний возраст заболевших РП – 60-63 года. Заболеваемость РП в разных регионах варьирует в широких пределах. Наиболее высокие показатели отмечены в некоторых районах Северного Ирана и Китая (150-160 случаев на 100 тыс. населения), Туркменистане (42 на 100 тыс.), Казахстане (19,2 на 100 тыс.), США (штат Коннектикут – 15 на 100 тыс. населения). В большинстве стран Европы заболеваемость РП составляет 5-10 на 100 тыс. населения. В Белоруссии наблюдается 3,3-3,9 случаев РП на 100 тыс. населения [6].

Диагностика.

Диагностика РП направлена на решение следующих задач:

1. установление локализации,

2. определение местной распространенности опухолевого процесса,

3. выявление отдаленных метастазов,

4. оценку функционального состояния органов и систем.

Современная лучевая диагностика рака пищевода [3, 5, 14] основывается на применении следующих методов:

• рентгеноскопия,

• рентгенография,

• компьютерная томография,

• магнитно-резонансная томография,

• ультразвуковое исследование,

• эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Основным методом лучевой диагностики рака пищевода является рентгеноскопия.

Цель исследования:

1. Выявить признаки злокачественного поражения пищевода.

2. Указать локализацию, размеры и местную распространенность патологического процесса.

3. Определить форму опухолевого роста.

4. Исключить наличие осложнений (перфорация, свищ).

5. Выявить и оценить степень функциональных нарушений пищевода и желудка (с учетом возможной эзофагогастропластики).

Методика исследования заключается в изучении контрастированного пищевода при многоосевом, полипозиционном положении пациента с применением медикаментозных и функциональных проб с обязательным рентгенографическим циклом в оптимальных проекциях. В качестве контрастного вещества наиболее часто используется различной консистенции водная взвесь сульфата бария, реже – водорастворимое контрастное вещество (верографин). Эффективным является метод первичного двойного контрастирования, когда контрастирование проводится жидким и газообразным веществом (газ можно получить путем применения газообразующей смеси – раствора лимонной кислоты и пищевой соды).

Одним из основных рентгенологических симптомов рака пищевода является – дефект наполнения в тени контрастного вещества. При экзофитных формах роста опухоли дефект наполнения вдается в просвет органа, неравномерно суживая его. Полиповидный рак дает дефект наполнения с четким бугристым контуром, блюдцеобразная опухоль – дефект наполнения с валикообразными краями в центе которого определяется депо контрастного вещества. Эндофитная опухоль обусловливает плоский дефект наполнения и ведет к постепенному сужению просвета пищевода, часто циркулярному. На ранней стадии развития эндофитного рака его можно обнаружить в первую очередь по неровному контуру пищевода на ограниченном участке. Как экзофитная, так и эндофитная формы рака инфильтируют и разрушают складки слизистой оболочки и превращают стенку пищевода в плотную неподвижную площадку, лишенную перистальтики. Как правило, опухолевой инфильтрат вызывает нарушение проходимости пищевода с образованием супрастенотического расширения.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография дают возможность:

1. Оценить размеры опухоли в горизонтальной плоскости.

2. Выявить переход опухоли на окружающие структуры.

3. Обнаружить регионарные и отдаленные метастазы.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить метастазы в забрюшинных лимфоузлах, паренхиматозных органах брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, почки, надпочечник).

Эндоскопическая диагностика.

Фиброэзофагоскопия позволяет визуально оценить слизистую оболочку пищевода и характер опухолевого роста, с гистологической и цитологической верификацией процесса.

Фибробронхоскопия используется для определения степени инфильтрации опухолью трахеи и бронхов, выявления (и, возможно, санации) сопутствующей патологии (гнойный эндобронхит, синхронный центральный рак легкого и т. д.).

Стадирование рака пищевода.

(Международный противораковый союз, ТNM-классификация, 5-е издание, 1997 г.)

В пищеводе выделяют шейный и грудной отделы. Последний включает верхнегрудную, среднегрудную и нижнегрудную части (рис. 1).

Т - первичная опухоль

Т_х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Т₀ - первичная опухоль не определяется.

Т_is - преинвазивная карцинома.

Т₁ - инфильтрация стенки пищевода до подслизистого слоя.

Т₂ - инфильтрация мышечного слоя стенки пищевода.

Т₃ - инфильтрация стенки пищевода, включая адвентицию.

Т₄ - распространение на соседние структуры.

N - регионарные лимфатические узлы

(регионарными л/у для шейного отдела пищевода являются л/у шеи, включая надключичные, для грудного отдела – л/у средостения и перигастральные, исключая чревные л/у)

N_х - недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов.

N₀ - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов.

N₁ - поражение регионарных лимфоузлов метастазами.

М - отдалённые метастазы

М_х - недостаточно данных для определения отдалённых метастазов.

М₀ - нет признаков отдалённых метастазов.

М₁ - имеются отдалённые метастазы.

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода:

• М1а – метастазы в нерегионарных брюшных лимфатических узлах

• М1b – другие отдаленные метастазы

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода:

• М1а – метастазы в шейных лимфатических узлах

• М1b – другие отдаленные метастазы

Для опухолей среднего отдела пищевода:

• М1а – не применяется

• М1b – метастазы в нерегионарных лимфатических узлах и другие отдаленные метастазы

Группировка по стадиям

Стадия 0	Тis	N0	М0
Стадия I	Т1	N0	М0
Стадия IIА	Т2	N0	М0
	Т3	N0	М0
Стадия IIБ	Т1	N1	М0
	Т2	N1	М0
Стадия III	Т3	N1	М0
	Т4	Любая N	М0
Стадия IVА	Любая Т	Любая N	M1a
Стадия IVБ	Любая Т	Любая N	M1b

Рис. 1. Анатомические отделы пищевода

Шейный отдел

Верхне-грудная часть

Средне-грудная часть

Нижне-грудная часть

СХЕМА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПИЩЕВОДА

Стадия TNM	Шейный отдел	Грудной отдел
		Верхнегрудная часть пищевода (трахеально-аортальный сегмент)	Среднегрудная часть (бронхиальный и проксимальная часть ретроперикардиального сегмента)	Нижнегрудная часть (дистальная часть ретроперикардиального сегмента – диафрагмальный и абдоминальный сегмент)
T1N0M0	Радикальная операция	Радикальная операция	Радикальная операция	Радикальная операция
T2N0M0	Предоперационная ЛТ и радикальная операция	Предоперационная ЛТ и радикальная операция	Радикальная операция	Радикальная операция
T2N1M0	Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)
T3N0M0	Предоперационная ЛТ, радикальная операция, адъювантная ПХТ	Предоперационная ЛТ, радикальная операция, адъювантная ПХТ	Радикальная перация, послеоперационная ЛТ	Радикальная операция, послеоперационная ЛТ
*T3N1-2M0 *Т4N0-2M0	Комплексное лечение (неоадъювантная ПХТ, радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ)	Комплексное лечение (неоадъювантная ПХТ, радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)	Комплексное лечение (радикальная операция с пред- и послеоперационной ЛТ, адъювантная ПХТ)

Примечание: *При опухолях протяженностью более 8 см с выраженным мягкотканным компонентом (Т4) комбинированное лечение проводится с предоперационной химиолучевой терапией по методике динамического фракционирования дозы СОД 40 Гр, а при менее распространенных формах (Т2-Т3) – с послеоперационной лучевой терапией.

Особенности выполнения хирургического

этапа в лечении больного.