Лечение.

При подозрении на родовую травму позвоночного столба и спин­ного мозга первым мероприятием является

1. Иммобилизация головы и шеи.

Срок иммобилизации 10—14 дней. Возможна иммобилизация и при помо­щи вакуумного матраца.

Это можно сделать ватно-марлевым воротником типа Шанца, а при объективном выявлении переломов шейных позвонков, подвывихов и вывихов — вытяжени­ем при помощи маски с грузом 150—330 г до исчезновения болевого синдрома (рис. 10.2). Особую популярность приобрел простой и эффективный способ иммобилизации, предложенный О.М.Юхновой и соавт. (1988), при помощи кольцевидной ватно-марлевой повязки по типу пелота: измеряют окружность головы ребенка сантиметровой лентой, изготовляют кольцевидную ватно-мар­левую повязку (рис. 10.3) с таким расчетом, чтобы ее внутренний диаметр был на 2—3 см меньше окружности головы ребенка. Голову ребенка помещают в эту повязку, шее придают функционально выгодное положение и пеленают ребен­ка вместе с повязкой. Эту процедуру оптимально сделать уже в родильном за­ле.

2. С целью снятия болевого синдрома назначают:

• седуксен, реланиум по 0,1 мг/кг 2—3 раза в сутки,

• а при сильных болях — фентанил 2—10 мкг/кг каж­дые 2—3 ч, морфин или промедол в той же дозе, что и седуксен (0,1 мг/кг, хотя ее можно повышать до 0,2 мг/кг).

3. Внутримышечно вводят викасол (если витамин К не вводили при рожде­нии).

4. Важен щадящий уход, осторожное пеленание с обязательным поддержива­нием головы и шеи ребенка матерью или медицинской сестрой;

5. кормление — из бутылочки или через зонд до снятия болевого синдрома и стабилизации со­стояния ребенка.

В подостром периоде

назначают лечение, направленное на:

• нормализацию функции ЦНС (ноотропил, пантогам),

• улучшение трофических процессов в мышечной ткани (АТФ, витамины В_ь Б^л и с конца 2-й недели — вита­мин B[2 в возрастной дозировке внутримышечно, до 15—20 инъекций).

• Восста­новление нервно-мышечной проводимости добиваются при помощи препара­тов: дибазол, галантамин, прозерин, оксазил, сангвиритрин.

С 3—4-й недели

• используют препараты рассасывающего действия (коллагеназа, лидаза) и

• улуч­шающие миелинизацию (глиатилин, церебролизин в сочетании с АТФ и вита­мином В₁₂ внутримышечно, до 15—20 инъекций).

Одновременно с 8—10-го дня показана физиотерапия:

• в первую очередь электрофорез на шейный отдел по­звоночника с препаратами, улучшающими мозговое кровообращение и снимающими болевую реакцию;

в дальнейшем —

• тепловые процедуры (парафин, озокерит),

• диадинамические токи,

• электростимуляция,

• позднее — иглорефлексотерапия.

При травме шейного отдела

• используют электрофорез 0,5—1,0% раствора эуфиллина с одного полюса и 0,1—1,0% раствора никотиновой кислоты — с другого.

Согласно АЮ.Ратнеру, один из электродов располагают в шейно-за­тылочной области на уровне верхних позвонков, а другой укладывают на ру­коятку грудины; сила тока не должна превышать 1 мА, длительность процеду­ры — 6—7 мин. На курс 10—12 процедур.

При стихании острых явлений показан массаж, сначала общеукрепляющий, а при улучшении состояния — тонизиру­ющий с элементами точечного массажа, целесообразно применение гидрокинезотерапии с 3—4-й недели жизни (температура воды 37—36,5°С, продолжи­тельность ванны — до 10 мин, в воду добавляют морскую соль, хвойный экс­тракт, всего 10—15 процедур). Для получения стойкого терапевтического эф­фекта при тяжелых травмах спинного мозга курс лечения проводится не менее 2-3 раз на 1-м году жизни.

С целью улучшения анаболических процессов с 3-й недели жизни можно использовать адаптогены (элеутерококк, женьшень).

За рубежом не принято назначать такую — либо медикаментозную или фи­зиотерапию в нашем понимании детям с параличами плечевого сплетения, там ограничиваются укладками, фиксирующими поврежденную конечность в фи­зиологическом положении, массажем, специальными упражнениями с конца первой недели жизни, а в странах Азии добавляют иглотерапию.

Прогноз натальной травмы спинного мозга зависит от степени тяжести и уровня поражения.

При легкой травме, часто характеризующейся преходящей ишемией, может наступить спонтанное выздоровление в течение 3—4 мес. Иногда мышечная слабость в паретичной конечности может сохраняться более длительное время; паретичная рука менее активна, отмечается ее отставание при попытке взять игрушку.

При среднетяжелом и тяжелом поражении спинного мозга, когда имеются органические изменения, восстановление нарушенных функций идет медлен­но, требуется длительное восстановительное лечение.

При грубых органических нарушениях происходит дегенерация нервных волокон, развиваются атрофии мышц, контрактуры, сколиоз, шейный остео­хондроз, вывих бедра, косолапость, в дальнейшем требующие ортопедическо­го лечения.

По АЮ.Ратнеру, отдаленными последствиями родовой спинальной травмы могут быть периферическая цервикальная недостаточность (гипотрофия мышц плечевого пояса, выступающие лопатки, общий миопатический синд­ром с гипергибкостью ребенка), острые нарушения мозгового и спинального кровообращения, близорукость, нарушения слуха, ночной энурез, судорожные состояния, синдром внезапной смерти, гипертоническая болезнь, атероскле­роз и даже импотенция. На первом году жизни у детей может быть синдром рвоты и срыгиваний.

По данным G.Evans-Jones и соавт. (2003), из 276 детей с врожденными па­раличами плеча (Англия и Ирландия) у 52% детей к 6 месяцам наступило пол­ное выздоровление, а у 12% оно не наблюдалось и к 1—1,5 годам. Именно у та ких детей может идти речь, по мнению авторов, о микрохирургических опера­циях на плечевом сплетении.

Профилактика. Очень важны принципы антенатальной охраны плода и мо­ниторинг его состояния в родах, совершенствование акушерской тактики. Су­ществует старый афоризм «вся наша жизнь — компромисс с акушером».

Н.М.Максимович-Амбодик в 1785 году писал: «Поистине счастливы жены, кои с пособием природы рожают детей благополучно сами, не имея нужды в помощи чужой», а АЮ.Ратнер (1991) говорил еще более резко: «Счастлив ре­бенок, к которому не прикоснулась рука акушера».

В настоящее время считается, что избыточная активность акушерки вредна: женщина должна рожать по возможности самостоятельно, а акушерка — не из­влекать плод, а лишь поддерживать его, чтобы он не провисал во время рожде­ния, не стремясь «защитить промежность», изменить естественный ход собы­тий. Целостность промежности нередко сохраняется ценой травмы ребенка (особенно часто позвоночника). Не следует разгибать, поворачивать голову ре­бенка, тянуть за нее, нужно чаще проводить оперативное расширение вульвар­ного кольца, аккуратнее извлекать ребенка при кесаревом сечении, не тянуть время с принятием решения о нем.

Родовая травма головного мозга — см. главу XI.