VII. Кандидоз
Этиология, эпидемиология, диагностика.
До 20% женщин отмечают эпизоды влагалищного кандидоза (Candida albicans) хотя бы 1 раз в жизни, а 8% женщин имеют рецидивы этого заболевания более 2 раз в год. Диагноз обычно устанавливается на основании характерных клинических проявлений. Возможно выявление гифов кандид в мазке с КОН или окрашенном по Граму. Наиболее чувствительным считается посев на среду Sabouraud. Нами успешно применяется среда Vagicult (Orion Diagnostica, Финляндия).
Лечение и наблюдение.
Прежде всего, следует отметить, что проведенные еще в 1990г. двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что нистатин не отличается по эффективности от плацебо как в элиминации Candida albicans, так и по клиническому эффекту. Препаратами выбора являются флуконазол (Дифлюкан) по 0,15 г внутрь однократно или итроконазол 0,2 г 2 раза в день — 1 день. В качестве альтернативы могут использоваться препараты для местного применения: бутоконазол крем 2% (5 мг) до 4-х аппликаций в день — 3 дня; клотримазол в виде вагинальных таблеток по 0,1г 2 раза в день — 3 дня (в упорно протекающих случаях увеличение продолжительности применения клотримазола до 14 дней существенно повышает эффективность лечения); миконазол вагинальные таблетки по 0,2 г 1 раз в день — 3 дня; терконазол вагинальные таблетки по 0,08 г 1 раз в день — 3 дня; тиоконазол 6,5% вагинальная мазь — однократно. Через 5 — 10 дней после окончания лечения показаны контрольные анализы.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Ведущими причинами неудачного лечения являются: иммунодефицит, особенно ВИЧ-инфекция, плохо контролируемый сахарный диабет, регулярный прием кортикостероидов и эстрогенов, частые повторные приемы антибиотиков широкого спектра действия. Диагноз рекуррентного кандидиаза ставится при наличии у пациентки не менее 4-х эпизодов микологически подтвержденного вульвовагинита в год. В этом случае назначается следующее лечение: клотримазол вагинальные таблетки по 0,5 г 1 раз в неделю — 6 месяцев; кетоконазол (Низорал) по 0,4 г внутрь в течение 5 дней от начала месячных — 6 месяцев; флуконазол (Дифлюкан) по 0,15 г 1 раз в месяц — 6 месяцев; кетоконазол 0,1 г один раз в день — 6 месяцев. Доказано, что лечение полового партнера не снижает частоту рецидивов кандидозного вульвовагинита и в связи с этим не считается обязательным, если нет симптомов баланопостита.
VIII. Папилломавирус
Этиология, эпидемиология, диагностика.
Human papillomavirus (HPV) выделяется у 1 — 3% здоровых женщин и у 70 — 75% женщин больных раком шейки матки. Роль HPV как ведущего фактора риска развития рака шейки матки определяет его исключительное клинико-эпидемиологическое значение. В настоящее время рекомендовано проводить рутинное обследование женщин на папилломавирус методами ПЦР/ЛЦР. Чаще всего диагноз ставится по характерной клинической картине — появление на месте поражения остроконечных кондилом. При наличии атипичных кондилом необходимо выполнить их биопсию. Для идентификации малозаметных кондилом применяется аппликационный тест с 3% уксусной кислотой.
Лечение и наблюдение.
Специфической системной противовирусной терапии не существует. Осуществляется только местное лечение при наличии кондилом. Применяется Подофилокс (Кондилокс) местно наносимый маленьким ватным тампоном 2 раза в день — 3 дня, затем 4 дня перерыв. При необходимости курс лечения повторяется до 4 — 6 раз. Используется также 25% настойка подофиллина (Podocon — 25), наносимая местно 1 раз в неделю — 6 недель. Место аппликации моется и высушивается через 4 часа. Если нет эффекта после 4-х аппликаций, необходимо использовать альтернативные подходы:
Интерферон альфаמb (Интрон А): 1 млн.ед. (0,1 мл) инъецируется непосредственно в кондилому 3 раза в неделю в течение 3-х недель;
Криодеструкция или электрокоагуляция;
Имиквимод (5% крем) наносится 3 раза в неделю на ночь и удаляется утром. Продолжительность лечения до исчезновения кондилом, максимум 16 недель.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Рецидивы наблюдаются у каждого 3-го независимо от метода лечения. Необходимо использовать повторные курсы лечения с использованием препаратов первого выбора и рассмотренных выше альтернативных подходов. Обследование и лечение полового партнера (партнерши) обязательно.