АО "Медицинский Университет Астана"
Кафедра общей и клинической фармакологии
СРС на тему: Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств ,применяемых при ЗППП.
Подготовила:Ибрахимова А.Т. 639 АиГ
Астана 2014
I. Введение
Возможно, столь категоричное название этой презентации вызовет у уважаемых коллег некоторое недоумение, однако давайте обратимся к сегодняшней российской действительности. Если мы попробуем сделать обзор учебников, монографий, методических рекомендаций, журнальных статей, материалов тематических съездов и симпозиумов, проанализируем выступления в профессиональной и непрофессиональной печати, просмотрим, наконец, тексты рекламных публикаций многочисленных специализированных «клиник» и «медицинских центров», то обратим внимание на следующие типичные утверждения относительно патогенеза одного из самых распространенных ЗППП — хламидийной инфекции:
«Характерной чертой хламидийной инфекции является изменение функциональной активности иммунной системы с развитием сенсибилизации, бактериальная интоксикация, дисбактериоз«.
«… отмечается угнетение клеточного иммунитета, снижение фагоцитарной активности полинуклеаров крови и макрофагов, угнетение активности неспецифических факторов защиты организма«.
«У 95% больных с хламидийной инфекцией имеются различной степени выраженности цисбиотические нарушения микробиоценоза…« и еще «у больных с урогенитальным хламидиозом отмечается значительная контаминация дрожжевыми грибами рода Candida«.
Подобные «факты» и утверждения находят свое логическое развитие в рекомендациях по лечению ЗППП. Приведем лишь некоторые примеры:
«Наблюдаемое при хламидиозе угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета требует применения иммуномодуляторов и средств, повышающих неспецифическую реактивность организма«.
Или еще более интересное утверждение: «С обнаружением при взятии соскоба из ладьевидной ямки возбудителей ЗППП пациента надо рассматривать, как страдающего простатитом или уретропростатитом, особенно хламидийным, обследовать его в этом направлении и лечить с применением не только антисептических препаратов, но и иммунологических, ангиопротекторов и физических средств, особенно электролазерной терапии, причем длительно, с учетом цикла развития хламидий и других возбудителей.«
Странно! Во-первых, не понятно, откуда в ладьевидной ямке, где нет цилиндрического эпителия, возьмутся хламидии (соскоб для их выявления в мужской уретре берется из дистального отдела висячей части уретры, непосредственно за ладьевидной ямкой). Во-вторых, почему это выявление хламидий в уретре и ее воспаление (уретрит) означает непременное наличие у этого больного простатита и «уретропростатита»? И, наконец, в третьих, никто в мире пока еще достоверно не доказал, что электролазерная терапия обладает хоть каким то воздействием на хламидийный уретрит.
Ну и последний пример из рекламных публикаций одной из частных клиник: «Эффективное лечение заболеваний передающихся половым путем… препаратами последнего поколения («Ярило», ЛОД, лазер, ультразвук, магнит)«.
В данном случае комментарии полностью излишни. Остается только отметить, что труды известных всей стране авторов, которым принадлежат цитированные выше утверждения находят практическую реализацию не только в работе вверенных из кафедр, клиник и других солидных государственных учреждений здравоохранения (от профильных институтов до районных КВД), но и в работе многих и многих больших и маленьких частных «клиник», «медицинских центров» и кабинетов. Представьте себе охват страдающего ЗППП населения данными «терапевтическими подходами», а также масштабы последствий их применения.
В противоположность российской, западная профессиональная литература по проблеме ЗППП не содержит в себе практически ни одной ссылки на сколь либо существенное клиническое значение в их патогенезе расстройств иммунитета, дисбактериоза и «дисбиотических изменений». Ну а в американских, английских или ВОЗовских руководствах по лечению ЗППП вы не найдете ни одной рекомендации о необходимости применения иммуномодуляторов, ангиопротекторов, физиотерапии, «лечения растительным сырьем», «электролазерной терапии», «ультразвука», «магнита», «Вобэнзима» и т.д. и т.п.
Почему же имеет место столь разительная разница?! Почему российские кардиологи и гастроэнтерологи лечат свою патологию, как правило, по международным протоколам, а российские венерологи, урологи, андрологи, гинекологи и др. лечат ЗППП методами и способами ничего общего с международными стандартами не имеющими?
Мы не знаем ответа на этот вопрос и считаем его одним из важнейших для будущих дискуссий. Однако при этом мы считаем необходимым как можно больше знакомить российскую врачебную аудиторию с современными международными стандартами лечения ЗППП, а также с взглядами западных коллег на проблему неэффективности лечения этой группы заболеваний и ее преодоление, основанных на принципах доказательной медицины. Именно этому мы и посвятили данную презентацию, в основу которой, главным образом, легли рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ или WHO) и Американского центра по контролю за заболеваниями (ЦКЗ или CDC). Мы воспользовались также информацией из главы «Sexually transmitted diseases. The classic diseases», написанной R.E. Berger в последнем издании известнейшего в мире урологического учебника Campbell's Urology или как его еще называют «урологическая библия» последнего 7-го издания 1998г. Нами использован для подготовки презентации ставший классическим справочник по антимикробной терапии The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy (13-е издание 2000г.). Использованы также материалы профессиональной зарубежной периодики последних 3-х лет. Данная презентация освещает проблему лечения таких наиболее часто встречающихся в практике венерологов, урологов, андрологов, гинекологов и врачей общей практики ЗППП как гонорея, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, генитальный герпес, папилломавирус, трихомониаз и кандидоз. Такие ЗППП как сифилис, ВИЧ-инфекция, венерическая лимфогранулема, контагиозный моллюск и некоторые другие не стали предметом данной презентации в связи с тем, что урологи, андрологи, гинекологи и врачи общей практики, на которых преимущественно и рассчитана данная информация, занимаются их лечением значительной реже. Мы также не рассматриваем экстрагенитальные и диссеминированные формы ЗППП. Следующий далее материал изложен в конспективной форме как это принято в современных зарубежных руководствах по лечению ЗППП и включает в себя самую необходимую информацию по лечению, наиболее клинически важным особенностям диагностики и контрольных анализов, причинам неудачного лечения и их преодолению. II. ГОНОРЕЯ
Этиология, эпидемиология, диагностика.
N. Gonorrhoeae. 50% случаев гонорейных уретритов и цервицитов имеют микробную ассоциацию с Chlamydia trachomatis. В связи с этим любой случай выявленной гонореи нуждается в обязательной специфической противохламидийной терапии (см.соответствующий раздел). Кроме классического мазка отделяемого по Грамму или культурального исследования с пероксидазным тестом, диагноз может быть установлен методами ПЦР или ЛЦР, где в качестве материала для исследования используется 1-я порция мочи.
Лечение и наблюдение.
Антибиотик выбора — цефтриаксон (Роцефин) по 250 мг однократно внутримышечно. Столь же эффективен перроральный прием 400 мг цефиксима, а также однократные внутримышечные дозы в 1,0 г Цефотаксима (Клафоран) и Цефтазидима (Фортум). Препаратами второй линии являются спектиномицин (Тробицин) 2,0 г внутримышечно однократно, ципрофлоксацин (Ципринол, Ципробай и т.д.) 0,5 г внутрь однократно, офлоксацин (Таривид, Офлоксин) 0,4 г внутрь однократно. Возможно также использование однократных доз других фторхинолонов для лечения гонореи: эноксацин — 0,4 г, ломефлоксацин (Максаквин) — 0,4 г, Норфлоксацин (Нолицин) — 0,8 г и гатифлоксацин — 0,4 г. После приема однократной дозы противогонорейного препарата проводится лечение возможной сопутствующей хламидийной инфекции однократной дозой Азитромицина (Сумамед) 1,0 г или по 0,1 г доксициклина (Юнидокс-Солютаб, Вибрамицин) 2 раза в день — 7 дней. Контрольное обследование проводится дважды. Первый раз через 5 — 10 дней после приема противогонорейного препарата (анализ на гонококки), второй раз не ранее чем через 3 недели после завершения курса антибактериальной терапии (анализы на гонококки и хламидии). В последние годы при контрольном исследовании рекомендуется также выполнять анализы на ВИЧ-инфекцию, сифилис, уреаплазмы и микоплазмы, трихомонады. Обязательным является анализ осадка 1-й порции мочи.
Причины неэффективности лечения и их преодоление.
Наиболее частной причиной неудачного лечения является не проводившееся лечение часто сопутствующего хламидиоза, что приводит к развитию т.н. постгонорейного уретрита. Часто имеет место повторное заражение от нелеченного партнера (до 40 — 60% половых партнеров больных не имеют симптомов). Антибиотикорезистентность к цефтриаксону зарегистрирована не была. Начиная с 80-х годов наблюдается 50 — 70% резистентность гонококков к тетрациклинам и пенициллинам. В пилотном исследовании, проведенном в г.Смоленске (Л.С. Страчунский, 1999) резистентность гонококков к пенициллину составила 77,9%, к доксициклину — 96,1%. Препараты этих групп в последние 15 лет для лечения гонореи не применяются. Резистентность гонококков к фторхинолонам (ципрофлоксацин) была отмечена в Южной Азии и в Кливленде (штат Огайо, США), однако по частоте она не превышала 3% случаев. По данным Л.С. Страчунского (1999) резистентность гонококков к фторхинолонам не превысила 1,3%. Имеются сообщения о резистентности к спектиномицину (не более 5% случаев).